政府令

第31號

《金昌市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施辦法》已經市政府第41次常務會議討論通過，現(xiàn)予發(fā)布。

市長:張令平

二○○九年十一月二十四日

分送:永昌縣、金川區(qū)人民政府，市政府各部門、單位，中央、省屬在金各單位，市委，市人大常委會，市政協(xié)，市中級法院，市檢察院。

內容

金昌市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施辦法

第一章 總則

第一條第二條 全市實行城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌，統(tǒng)一政策規(guī)定，統(tǒng)一醫(yī)療服務，統(tǒng)一基金管理，統(tǒng)一結算辦法。

第三條 堅持城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險待遇與我市經濟社會發(fā)展水平相適應的原則;堅持城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險費由用人單位和個人共同負擔，以收定支、收支平衡的原則;堅持城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險實行社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結合的原則。

第二章 范圍和項目

第四條 本辦法適用于金昌市行政區(qū)域內的城鎮(zhèn)各類所有制企業(yè)、機關事業(yè)單位、社會團體和民辦非企業(yè)單位的職工和退休(職)人員。

第五條 市級統(tǒng)籌項目包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、公務員醫(yī)療補助、大病醫(yī)療保險、大額醫(yī)療費用補助、特殊疾病門診醫(yī)療費補助。

第三章 基金籌集渠道

第六條 職工基本醫(yī)療保險基金繳費基數(shù)和比例:用人單位以上年度單位職工工資總額為基數(shù)，按6%繳納，職工個人以本人上年度工資總額為基數(shù)，按2%繳納;退休人員以本人上年度退休金為基數(shù)，由所在單位按3%繳納。

第七條 用人單位職工工資總額低于金昌市上年度在崗職工平均工資總額60%的，按60%核定繳費基數(shù);高于300%的，按300%核定。

第八條 公務員醫(yī)療補助籌資標準為單位上年度職工工資總額(含退休金)的3.5%，本級財政應將其列入當年財政預算，由參保單位按期繳納。大病醫(yī)療保險費由參保單位為其參保人員(含退休人員)繳納，具體標準為每人每月12元，個人不繳費，參保單位應在每年3月底前向同級醫(yī)療保險經辦機構申報，并按經辦機構核定的繳費數(shù)，一次性向征繳單位繳納全年的大病醫(yī)療保險費。

第九條 未改制或正在改制的企業(yè)在改制和破產終結前，應按照《企業(yè)破產法》及有關規(guī)定，在清理企業(yè)債權債務時，優(yōu)先足額補繳欠繳的基本醫(yī)療保險費，并向醫(yī)療保險經辦機構按6%的比例留足其全部退休(職)人員10年的基本醫(yī)療保險費，一次性繳納給醫(yī)療保險經辦機構，參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。

第四章 個人帳戶和基金使用

第十條 基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人賬戶構成。職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入個人賬戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費一部分按不同比例計入個人賬戶，具體標準為:在職人員45歲以下按本人年繳費工資的1.0%記入;46歲以上按本人年繳費工資的1.5%記入;退休人員按本人年退休費的3.8%記入。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費的其余部分，作為基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。

第十一條 公務員醫(yī)療補助基金由門診醫(yī)療費補助和住院醫(yī)療費補助基金構成，門診醫(yī)療費補助每年按本人繳費工資總額(含退休金)的2.5%劃入個人賬戶，其余1%納入公務員醫(yī)療補助統(tǒng)籌基金。

第十二條 參保單位繳納的大病醫(yī)療保險費全部納入大病醫(yī)療保險基金。

第十三條 參保人員基本醫(yī)療保險、公務員醫(yī)療補助、大病醫(yī)療保險、大額醫(yī)療費用補助、特殊疾病門診醫(yī)療費補助統(tǒng)一執(zhí)行甘肅省《藥品目錄》、《診療項目目錄》和《醫(yī)療服務設施范圍標準》。

第十四條 個人賬戶用于支付門診醫(yī)療費用，也可以用于支付住院醫(yī)療費起付標準以下的醫(yī)療費用及進入統(tǒng)籌基金個人按比例自付的部分。個人賬戶的本金、利息歸個人所有，可以結轉和繼承，但不得支取現(xiàn)金或挪作他用。職工跨統(tǒng)籌地區(qū)流動時，醫(yī)療保險個人賬戶基金隨同轉移。

第十五條 基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍:參保人員住院治療，起付標準按照醫(yī)院等級和住院次序分別確定，在一個結算年度第一次住院按醫(yī)院等級依次為三級醫(yī)院、二級醫(yī)院、一級醫(yī)院為600元、500元、300元。第二次住院起付標準按照醫(yī)院等級遞減100元,年內第三次(含第三次)及以后住院不再設定起付標準。對超過起付標準以上的醫(yī)療費用，按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務設施的有關規(guī)定審核后列入報銷范圍的部分，統(tǒng)籌基金按三級醫(yī)療機構90%、二級醫(yī)療機構92%、一級醫(yī)療機構94%的比例報銷。統(tǒng)籌基金支付的基本醫(yī)療住院費一個年度最高支付限額為8萬元。

參加公務員醫(yī)療補助和職工大病醫(yī)療保險的人員，住院醫(yī)療費用在8萬元-15萬元的，從公務員醫(yī)療補助統(tǒng)籌基金和大病醫(yī)療保險基金中按90%補助。

大額住院醫(yī)療費用在15萬元-30萬元(含30萬元)的，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金補助90%;住院費用在30萬元以上的，統(tǒng)籌基金不再補助。

第十六條 基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付特殊疾病門診醫(yī)療費用參照《金昌市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險特殊疾病門診醫(yī)療費補助暫行辦法》(金政發(fā)〔2003〕42號)執(zhí)行。

第五章 基金管理和監(jiān)督

第十七條 醫(yī)療保險基金征繳、待遇申領、管理服務等業(yè)務執(zhí)行統(tǒng)一經辦流程。參保人員住院醫(yī)療費用、特殊慢性病門診醫(yī)療費用和大額醫(yī)療費用應由統(tǒng)籌基金支付的部分，由市、縣(區(qū))醫(yī)療保險經辦機構按月審核結算支付，每季度末報送市醫(yī)療保險經辦機構復核，經市醫(yī)療保險經辦機構復核后結算，年終統(tǒng)一決算。

第十八條 各級醫(yī)療保險經辦機構要建立科學、健全的預決算制度、財務會計制度和內部審計制度。各級醫(yī)療保險經辦機構的業(yè)務經費不得從醫(yī)療保險基金中提取，所需經費列入同級財政預算，由同級財政撥付。

第十九條 市、縣(區(qū))醫(yī)療保險經辦機構要建立統(tǒng)一的計算機信息管理系統(tǒng)，逐步提高社會化服務水平。

第二十條 城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金納入市級財政專戶管理。市勞動保障、財政和審計部門要定期和不定期對基金收入、支出和結余情況進行監(jiān)督檢查，確?；鸢踩?。

第六章 醫(yī)療服務管理

第二十一條 定點醫(yī)療機構和定點零售藥店的資格由市勞動保障部門牽頭，市財政、衛(wèi)生、藥監(jiān)部門配合共同審核確定，建立統(tǒng)一監(jiān)管機制，推行信用等級制度，引入準入退出競爭機制;市醫(yī)療保險經辦機構與取得定點資格并符合條件的醫(yī)療機構和零售藥店簽訂醫(yī)療保險服務協(xié)議。

第二十二條 參保人員因病確需轉外治療的，須經市內二等甲級以上醫(yī)院確認，市或縣(區(qū))醫(yī)療保險經辦機構同意，可轉往外地定點醫(yī)療機構住院治療;參保人員的就業(yè)地或居住地在統(tǒng)籌區(qū)域外的，由本人申請，經市或縣(區(qū))醫(yī)療保險經辦機構批準，可在就業(yè)地或居住地的定點醫(yī)療機構就醫(yī);參保職工在國內(除港、澳、臺)因公出差或探親期間患病需住院治療的，在當?shù)囟c醫(yī)療機構治療，報銷時需持單位證明和急診證明。

第七章 附則

第二十三條 用人單位未按規(guī)定繳納醫(yī)療保險費的，由勞動保障部門或稅務機關責令限期繳納，逾期仍不繳納的，依照國務院《社會保險費征繳暫行條例》規(guī)定加收滯納金，并給予相應的處罰。用人單位逾期拒不繳納的，勞動保障部門或稅務機關申請人民法院強制征繳。

第二十四條 定點醫(yī)療機構及其工作人員違反本辦法造成醫(yī)療保險基金損失的，由醫(yī)療保險經辦機構追回損失，市勞動保障行政部門根據情節(jié)輕重責令其限期改正，或通報衛(wèi)生行政部門給予批評，情節(jié)嚴重的取消其定點資格;定點零售藥店及其工作人員違反本規(guī)定造成醫(yī)療保險基金損失的，由醫(yī)療保險經辦機構追加損失，市勞動保障行政部門根據情節(jié)輕重責令其限期改正，或取消其定點資格。

第二十五條 本辦法實施后，原《金昌市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度實施方案》(金政發(fā)〔2000〕58號)、《金昌市人民政府關于印發(fā)〈金昌市城鎮(zhèn)職工大病互助醫(yī)療保險暫行辦法〉的通知》(金政發(fā)〔2003〕43號)、《金昌市人民政府關于印發(fā)〈金昌市市直單位國家公務員醫(yī)療補助暫行辦法〉的通知》(金政發(fā)〔2003〕44號)、《金昌市人民政府關于金昌市企業(yè)參加基本醫(yī)療保險的補充規(guī)定》(金政發(fā)〔2006〕2號)同時廢止。

第二十六條 本辦法由金昌市人民政府負責解釋。

第二十七條 本辦法自發(fā)布之日起30日后施行，有效期5年。