基本內(nèi)容

關(guān)于印發(fā)合肥市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法的通知

各縣、區(qū)人民政府，市政府各部門，各直屬機構(gòu):

經(jīng)市政府第91次常務(wù)會議討論通過，現(xiàn)將《合肥市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

合肥市人民政府

二〇〇七年五月八日

暫行辦法

總則

第一條 為建立多層次醫(yī)療保障體系，保障居民基本醫(yī)療需求，根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定和《安徽省人民政府轉(zhuǎn)發(fā)實施十二項民生工程配套文件的通知》(皖政辦〔2007〕10號)精神，結(jié)合本市實際，制定本辦法。

第二條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險堅持屬地管理、大病統(tǒng)籌、權(quán)利和義務(wù)相對應(yīng)和統(tǒng)籌安排的原則，以個人和家庭繳費為主，政府補助和社會捐助為輔，實行醫(yī)療費用分擔機制。

第三條 本市市區(qū)范圍內(nèi)未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍內(nèi)的在校學生、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民，以及市轄區(qū)農(nóng)村居民都可參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。在校大學生的基本醫(yī)療保險政策另行制定。

第四條 市勞動保障行政部門負責全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作的實施、管理和監(jiān)督工作，市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負責城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保繳費記錄、待遇核定和基金管理等工作。

各區(qū)勞動保障行政部門所屬社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負責轄區(qū)內(nèi)居民參保登記工作。

教育部門負責在校學生的參保登記工作。

財政部門負責城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的監(jiān)督、管理和財政承擔資金的籌集工作。

地方稅務(wù)部門負責城鎮(zhèn)居民個人基本醫(yī)療保險費的征收工作。

衛(wèi)生部門負責制定并落實城鎮(zhèn)居民就醫(yī)優(yōu)惠政策。

民政部門負責一類低保人員的身份確認工作。

殘疾人聯(lián)合會負責重癥殘疾人員的身份確認工作。

公安、物價、審計、食品藥品監(jiān)督等部門，按照各自的工作職責，協(xié)同做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作。

基金籌集

第五條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金包括:

(一)參保人員個人繳納的基本醫(yī)療保險費;

(二)各級財政補助的資金;

(三)社會捐助的資金;

(四)其他渠道籌集的資金;

(五)基金利息收入。

第六條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險個人繳費和財政補助標準按照下列規(guī)定執(zhí)行:

(一)在校學生(含非本市戶籍)及18周歲以下非從業(yè)居民每人每年110元。其中，個人繳費30元，省財政補助30元、市財政補助40元、區(qū)財政補助10元。

(二)符合參保條件的城鎮(zhèn)其他居民每人每年200元。其中，個人繳費120元，省財政補助30元、市財政補助40元、區(qū)財政補助10元。

(三)市轄區(qū)農(nóng)村居民每人每年200元。其中，個人繳費120元，市財政補助55元、區(qū)財政補助25元。

(四)一類低保人員和重癥殘疾人員每人每年200元。其中，個人繳費30元，省財政補助30元，市財政補助85元，區(qū)財政補助55元。

第七條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險個人繳費和財政補助標準，隨著經(jīng)濟發(fā)展和城鎮(zhèn)居民人均收入提高，可做相應(yīng)調(diào)整。

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險個人繳費和財政補助標準需要調(diào)整時，由市勞動保障部門會同財政部門提出具體方案，報市政府批準。

參保繳費

第八條 符合條件的城鎮(zhèn)居民以其戶籍所在社居委或村委會為參保單位，辦理參保登記和社會保障卡手續(xù)。其中，在校學生以學校為參保單位，辦理參保登記和社會保障卡手續(xù)。

城鎮(zhèn)居民參保時，須提供《戶口本》和1吋彩色照片1張。其中，一類低保人員需提供《合肥市城市居民最低生活保障金領(lǐng)取證》，重癥殘疾人員需提供《中華人民共和國殘疾人證》。

城鎮(zhèn)居民參保登記時間為每年1月1日至5月20日，逾期不予登記。

第九條 城鎮(zhèn)居民個人繳納的基本醫(yī)療保險費按年度(當年7月1日至次年6月30日)一次性足額繳納，由參保單位代收并開具財政部門監(jiān)制的專用收款票據(jù)。參保單位在參保登記的次月10日前，到所在地地方稅務(wù)分局繳納。

城鎮(zhèn)居民參保繳費后，在當年6月30日前發(fā)生異地轉(zhuǎn)移、死亡等情形時，其個人所繳納的基本醫(yī)療保險費可辦理退費;在當年7月1日至次年6月30日發(fā)生的，不予退費。

第十條 市財政應(yīng)當在每年7月31日前將各級財政補助資金劃撥到城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金財政專戶。

保障待遇

第十一條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險不建立個人帳戶，主要支付符合規(guī)定的住院和門診特大病醫(yī)療費用。城鎮(zhèn)居民按時足額繳納基本醫(yī)療保險費后，可于當年的7月1日至次年的6月30日享受醫(yī)療保障待遇。

第十二條 參保人員基本醫(yī)療保險的支付范圍，按照城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準執(zhí)行，具體規(guī)定由市勞動保障行政部門組織制定。今后國家和省制定新規(guī)定，從其規(guī)定。

第十三條 參保人員住院醫(yī)療費用由個人和基金按照下列規(guī)定共同承擔:

(一)參保人員在三級醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，其醫(yī)療費用在600元以下部分由個人承擔，超過600元以上部分按40%的比例從基金中支付，個人承擔60%。

(二)參保人員在二級醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，其醫(yī)療費用在400元以下部分由個人承擔，超過400元以上部分按50%的比例從基金中支付，個人承擔50%。

(三)參保人員在一級醫(yī)療機構(gòu)及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心住院治療的，其醫(yī)療費用在200元以下部分由個人承擔，超過200元以上部分按60%的比例從基金中支付，個人承擔40%。

(四)參保人員因病情需要或突發(fā)疾病在異地住院治療的，其醫(yī)療費用在600元以下部分由個人承擔，超過600元以上部分按30%的比例從基金中支付，個人承擔70%。

第十四條 參保人員患有腎功能衰竭門診透析治療的，在1個年度內(nèi)其治療費用在600元以下部分由個人承擔，超過600元以上部分按50%的比例從基金中支付，個人承擔50%?；鹉曜罡咧Ц断揞~3萬元，限額以上部分由個人承擔。

第十五條 學生及18周歲以下非從業(yè)居民每人每年基金最高支付限額為10萬元，限額以上部分由個人承擔;城鎮(zhèn)其他居民和市轄區(qū)農(nóng)村居民每人每年基金最高支付限額為5萬元，限額以上部分由個人承擔。

第十六條 參保人員因違法犯罪、斗毆、酗酒、自殘、自殺，交通事故、醫(yī)療事故，赴港、澳、臺及國外期間等發(fā)生的醫(yī)療費用，不得從基金中支付。

就醫(yī)管理

第十七條 參保人員因病需要住院治療，可選擇本市任何一家住院定點醫(yī)療機構(gòu)，持本人社會保障卡到定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。

參保人員不在定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，其治療費用不得從基金中支付。

第十八條 參保人員因病需要轉(zhuǎn)市外醫(yī)療機構(gòu)治療的，須經(jīng)市三級以上定點醫(yī)療機構(gòu)提出，并報市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)批準。未經(jīng)批準的，費用自理。

第十九條 參保人員在異地突發(fā)疾病，確需住院醫(yī)療的，應(yīng)在當?shù)囟c醫(yī)療機構(gòu)住院，且須在入院后3個工作日內(nèi)與市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)聯(lián)系，辦理登記備案手續(xù)。不按規(guī)定辦理手續(xù)的，費用自理。

第二十條 門診特大病實行定點治療，參保人員1個年度內(nèi)只能選擇一家定點醫(yī)療機構(gòu)進行門診治療。

費用結(jié)算

第二十一條 參保人員住院和門診特大病治療個人應(yīng)承擔的費用，由參保人員與定點醫(yī)療機構(gòu)據(jù)實結(jié)算。

參保人員在異地住院治療的，由個人全額支付住院醫(yī)療費用。出院后1個月內(nèi)，憑異地住院醫(yī)院的住院費用結(jié)算清單、住院發(fā)票單據(jù)等，到市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理結(jié)算手續(xù)。

第二十二條 定點醫(yī)療機構(gòu)與參保人員結(jié)算醫(yī)療費后，屬于基金支付的部分，由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核后按規(guī)定撥付。

基金管理

第二十三條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金納入財政專戶，實行單獨核算，封閉運行，專項用于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。

社會保險經(jīng)辦機構(gòu)所需經(jīng)費由財政預(yù)算安排，不得從基金中提取。

第二十四條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金，按照國家規(guī)定的存款利率記息。

第二十五條 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當建立健全城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金預(yù)決算制度、財務(wù)會計制度和內(nèi)部管理制度，實行基金超支預(yù)警報告制度。

第二十六條 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當建立健全內(nèi)部審計制度，加強基金收支管理，并接受市審計、財政、勞動和社會保障等行政主管部門的監(jiān)督檢查。

定點醫(yī)療機構(gòu)

第二十七條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理。符合城鎮(zhèn)職工定點醫(yī)療機構(gòu)條件，愿意承擔城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)，可向市勞動保障部門提出申請，經(jīng)市勞動保障行政部門審核，符合條件的，與市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)簽定醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。城鎮(zhèn)居民定點醫(yī)療機構(gòu)名單由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)定期向社會公布。

第二十八條 定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當認真核對參保人員信息，做到人證統(tǒng)一，嚴格掌握疾病入院指征和住院標準，不得以任何理由拒絕、推諉符合入院指征的參保人員住院治療。

定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當規(guī)范記載參保人員住院期間的各項費用，及時向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)傳遞相關(guān)數(shù)據(jù)，并向參保人員提供住院費用"日清單"，建立醫(yī)療費用計算機自助查詢系統(tǒng)。

定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當嚴格執(zhí)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準。參保人員因病確需使用自費的藥品、診療項目及醫(yī)用材料時，定點醫(yī)療機構(gòu)必須履行告知義務(wù)并簽訂《合肥市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險病人自費項目知情同意書》。參保人員出院時，其住院期間醫(yī)療費用結(jié)算清單須經(jīng)參保人員或代理人核實并簽字確認。

定點醫(yī)療機構(gòu)不得采取虛假住院、冒名住院、掛床住院、誘導住院、降低入院標準、虛開藥物和診療項目、將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險用藥目錄以內(nèi)的藥品換成以外藥品或其他物品、濫用藥物等方式套取城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金。

法律責任

第二十九條定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員有違反本規(guī)定第二十八條情形之一的，由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)責令限期改正，其中違反第四款規(guī)定情形的，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)還應(yīng)拒付或追回所發(fā)生的相應(yīng)費用，同時暫緩基本醫(yī)療保險基金的撥付;情節(jié)嚴重的，終止醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，對定點醫(yī)療機構(gòu)主要負責人由主管部門給予相應(yīng)行政處分直至降級、撤職。

第三十條參保人員采取隱瞞、欺詐等手段騙取基本醫(yī)療保險基金的，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當追回所發(fā)生的相應(yīng)費用，并暫停當年享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇資格，暫停期間發(fā)生的醫(yī)療費用由本人承擔;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。

第三十一條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)工作人員在工作中濫用職權(quán)、徇私舞弊、索賄受賄，以及工作失職造成基本醫(yī)療保險基金損失的，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)追回損失，并由勞動保障行政部門對直接負責的主管人員及其直接責任人給予行政處分;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。

附則

第三十二條 本辦法自2007年5月1日起實施。

第三十三條 肥西、肥東、長豐3縣可參照本辦法執(zhí)行。[1]