來源

遵府辦發(fā)〔2007〕152號(hào)

遵義市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)《遵義市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》的通知

各縣、自治縣、區(qū)(市)人民政府，市人民政府各工作部門:

《遵義市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。

二〇〇七年九月十八日

內(nèi)容簡介

根據(jù)省政府第145次省長辦公會(huì)通過的《遵義市人民政府關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的實(shí)施意見》，制定本《實(shí)施細(xì)則》(以下簡稱《細(xì)則》)。

第一條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，分級(jí)管理。全市統(tǒng)一政策規(guī)定，實(shí)行屬地管理，以縣、區(qū)(市)為單位獨(dú)立核算。

統(tǒng)一建立全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)調(diào)劑金制度(具體辦法另行制定).

第二條 參保范圍和參保對(duì)象

凡在我市行政區(qū)域內(nèi)不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的中小學(xué)階段的學(xué)生(包括職業(yè)高中、中專、技校、特教學(xué)校學(xué)生)、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民，都可以自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

少年兒童:指參保登記繳費(fèi)時(shí)0至18周歲的城鎮(zhèn)居民。

低保對(duì)象:指經(jīng)縣級(jí)民政部門認(rèn)定的享受城鎮(zhèn)居民最低生活保障的城鎮(zhèn)居民。

喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人:指經(jīng)縣級(jí)殘疾人聯(lián)合會(huì)認(rèn)定的城鎮(zhèn)居民。

低收入家庭60周歲以上的老年人:指經(jīng)民政部門認(rèn)定的無退休費(fèi)、無法定贍養(yǎng)人或雖有贍養(yǎng)人但無力承擔(dān)贍養(yǎng)義務(wù)、家庭人均月收入低于當(dāng)?shù)芈毠ぷ畹凸べY標(biāo)準(zhǔn)的60周歲以上的城鎮(zhèn)居民。

第三條 參保程序

符合參保條件的城鎮(zhèn)居民持《戶口簿》、1寸近期免冠照片1張，以家庭為單位到戶籍所在鎮(zhèn)(鄉(xiāng))或街道勞動(dòng)保障事務(wù)所辦理參保手續(xù)。家庭成員發(fā)生增減變化的，應(yīng)在1個(gè)月內(nèi)到勞動(dòng)保障事務(wù)所辦理變更手續(xù)。

符合參保條件的中小學(xué)階段的學(xué)生(包括職業(yè)高中、中專、技校、特教學(xué)校學(xué)生)，由學(xué)校填報(bào)《遵義市城鎮(zhèn)在校學(xué)生參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息登記表》(需同時(shí)提供電子表格)，以學(xué)校為單位到所屬鎮(zhèn)(鄉(xiāng))、街道勞動(dòng)保障事務(wù)所辦理參保手續(xù)或到縣、區(qū)(市)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保和繳費(fèi)手續(xù)。

在辦理參保手續(xù)時(shí)，低保對(duì)象、低收入家庭60周歲以上的老年人需提供民政部門出具的相關(guān)證明材料;喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人需提供殘疾人聯(lián)合會(huì)出具的相關(guān)證明材料。

2007年10月1日至2008年12月31日參保繳費(fèi)的，當(dāng)月繳費(fèi)，次月享受待遇。2009年1月1日后新參保繳費(fèi)的人員，設(shè)置6個(gè)月的等待期，等待期滿后享受相應(yīng)的待遇。參保后脫保的，續(xù)保時(shí)需補(bǔ)繳脫保期間的個(gè)人繳費(fèi)部分費(fèi)用，并設(shè)置6個(gè)月的等待期，等待期滿后方可享受相應(yīng)的待遇。

第四條 籌資標(biāo)準(zhǔn)

學(xué)生、少年兒童每人每年按80元籌集，家庭繳納40元，政府補(bǔ)助40元。其中屬于重度殘疾的學(xué)生、少年兒童，家庭繳納30元，政府補(bǔ)助50元;屬于低保對(duì)象的學(xué)生、少年兒童，家庭繳納5元，政府補(bǔ)助75元。

其他城鎮(zhèn)居民按每人每年200元籌集，家庭繳納160元，政府補(bǔ)助40元。其中屬于喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人，家庭繳納100元，政府補(bǔ)助100元;屬于低保對(duì)象的居民，家庭繳納10元，政府補(bǔ)助190元。

第五條 鎮(zhèn)(鄉(xiāng))或街道勞動(dòng)保障事務(wù)所人員在3人以上的，要建立健全財(cái)務(wù)管理制度，負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的征收和兌付。勞動(dòng)保障事務(wù)所人員在3人以下的，其醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由同級(jí)財(cái)政所代收，并按月劃轉(zhuǎn)到縣、區(qū)(市)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在指定銀行開設(shè)的收入過渡戶。

參保居民應(yīng)繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按年度繳納。首次參保時(shí)，一次性繳清當(dāng)年剩余月數(shù)的費(fèi)用，從參保當(dāng)年起，每年第四季度內(nèi)一次性繳清次年的費(fèi)用。

以學(xué)校為單位參保的學(xué)生應(yīng)繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由學(xué)校代收代繳。

各級(jí)政府補(bǔ)助的資金由財(cái)政部門按時(shí)足額劃入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶。

城鎮(zhèn)居民參保繳費(fèi)后，其繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不予退還。

第六條 參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，不得同時(shí)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療。各類企事業(yè)單位的職工和國家機(jī)關(guān)工作人員不能參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，轉(zhuǎn)入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，2007年10月1日以后參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)年限，可以計(jì)算為參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)年限。參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，轉(zhuǎn)入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)年限不能計(jì)算為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)年限。

第七條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的就醫(yī)管理參照國家和省制定的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)《藥品目錄》、《診療項(xiàng)目目錄》、《醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)》以及我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。我市范圍內(nèi)的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)。

第八條 參保城鎮(zhèn)居民因病需要住院的，應(yīng)持《遵義市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)證》和IC卡，到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療。在不同等級(jí)的定點(diǎn)醫(yī)院住院，參保居民需自付不同數(shù)額的起付標(biāo)準(zhǔn)金:三級(jí)醫(yī)院450元，二級(jí)醫(yī)院300元，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為80元。起付標(biāo)準(zhǔn)金以上的住院費(fèi)用，在遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院、遵義醫(yī)院發(fā)生的，由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付45%;在3417醫(yī)院、各縣、區(qū)(市)人民醫(yī)院、中醫(yī)院以及按《貴州省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格》縣級(jí)指導(dǎo)價(jià)收費(fèi)的各類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付55%。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)以及按《遵義市鄉(xiāng)鎮(zhèn)和社區(qū)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格》標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)的各類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院、留院觀察費(fèi)用，由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付65%。按國家和省基本醫(yī)療保險(xiǎn)《藥品目錄》、《診療項(xiàng)目目錄》、《醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的費(fèi)用，由居民自付。

參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理出院手續(xù)時(shí)，按規(guī)定應(yīng)由居民自付的費(fèi)用，由居民與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)清;按規(guī)定應(yīng)由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。

參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)居民，連續(xù)繳費(fèi)滿5年后，住院治療報(bào)銷比例增加3%;連續(xù)繳費(fèi)滿10年后，報(bào)銷比例增加10%;連續(xù)繳費(fèi)滿20年后，報(bào)銷比例增加20%。

參保居民患惡性腫瘤、肺結(jié)核、精神病、腎功能衰竭或腎移植術(shù)后、骨髓移植術(shù)后、冠心病植入支架術(shù)后、心臟換瓣術(shù)后的，憑縣和縣級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)院出具的相關(guān)疾病診斷資料、疾病證明書、治療方案到所屬社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核備案。

惡性腫瘤在門診作放療的診療費(fèi)、化療的化療藥品費(fèi)和因放療、化療引起的白細(xì)胞減少所需的升白細(xì)胞藥品費(fèi);肺結(jié)核在門診化療的抗癆藥品費(fèi)、精神病在門診治療的抗精神病藥品費(fèi);腎功能衰竭在門診作血液透析、腹膜透析的醫(yī)藥費(fèi)和因腎性貧血所需的促紅細(xì)胞生長素藥品費(fèi)，比照住院待遇審核報(bào)銷。

腎移植術(shù)后、骨髓移植術(shù)后在門診發(fā)生的抗排斥反應(yīng)藥品費(fèi)用，冠心病植入支架術(shù)后、心臟換瓣術(shù)后在門診發(fā)生的抗凝藥品費(fèi)用，由醫(yī)療保險(xiǎn)基金報(bào)銷50%。

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的最高支付限額為每人每年4.5萬元。

第九條 參保居民因病情需要到縣、區(qū)(市)外就醫(yī)的，需經(jīng)縣、區(qū)(市)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)。長期居住在異地的居民，參保時(shí)應(yīng)填報(bào)《遵義市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地居住定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇表》，因病應(yīng)到所選擇的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療。外出探親、務(wù)工等在異地因突發(fā)疾病需就地急救、搶救的，應(yīng)在入院后3天內(nèi)(法定假日順延)向縣、區(qū)(市)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)備案。

參保居民經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)市外就醫(yī)、異地居住的居民在所選擇的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)以及在異地因突發(fā)疾病需就地急救、搶救所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，先由本人墊付，就醫(yī)終結(jié)后，憑住院病歷復(fù)印件、醫(yī)囑復(fù)印件、住院費(fèi)用明細(xì)清單、發(fā)票、出院小結(jié)，到所屬社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)比照我市不同等級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例的規(guī)定審核報(bào)銷。未經(jīng)批準(zhǔn)在市外就醫(yī)和在非選擇的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予報(bào)銷。

第十條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行國家和省有關(guān)政策規(guī)定，自覺規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，嚴(yán)格執(zhí)行處方限量與出院帶藥管理規(guī)定，在保證基本醫(yī)療的前提下，堅(jiān)持做到合理檢查，合理用藥，合理治療，保證城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金的合理使用。

第十一條 定點(diǎn)醫(yī)院收治參保城鎮(zhèn)居民住院，要認(rèn)真核對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)證和IC卡，準(zhǔn)確記錄門診病歷，嚴(yán)格掌握住院標(biāo)準(zhǔn)，杜絕掛名住院或冒名住院等現(xiàn)象。

定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)尊重患者或其家屬的知情權(quán)，在使用自費(fèi)藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目時(shí)，應(yīng)事先征得患者或其親屬同意，縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)主動(dòng)提供每日醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單，以便患者或其親屬了解費(fèi)用開支情況。

第十二條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)向社會(huì)公布診療服務(wù)項(xiàng)目和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，接受參保人員和有關(guān)部門的監(jiān)督檢查。

第十三條 勞動(dòng)保障行政部門和社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)審驗(yàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治參?；颊叩奶幏?、病案、醫(yī)囑、診療報(bào)告單、收據(jù)等有關(guān)材料，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)積極配合。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)超出規(guī)定的診療、服務(wù)或藥品費(fèi)用，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予支付。

第十四條 下列費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付:

1.在國外或港、澳、臺(tái)地區(qū)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;

2.妊娠生產(chǎn)和計(jì)劃生育(避孕結(jié)育手術(shù))發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;

3.在其它保險(xiǎn)和其它賠付責(zé)任范圍內(nèi)應(yīng)支付的醫(yī)療費(fèi)用;

4.因吸毒、打架斗毆等違法犯罪行為發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;

5.未繳費(fèi)期間或脫保期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;

6.國家和省市醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定不予支付的其它費(fèi)用。

第十五條 城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)履行以下義務(wù):

1.按時(shí)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);

2.配合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，按規(guī)定結(jié)算應(yīng)由本人支付的醫(yī)療費(fèi)用;

3.不得將醫(yī)療保險(xiǎn)證、IC卡轉(zhuǎn)借他人使用;

4.遵守城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的各項(xiàng)規(guī)定和有關(guān)部門制定的各項(xiàng)管理制度。

第十六條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金(含利息收入)實(shí)行收支兩條線，納入社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶管理，?？顚Ｓ?，不得擠占挪用。

第十七條 社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和內(nèi)部管理制度，實(shí)行基金超支預(yù)警報(bào)告制度。財(cái)政和勞動(dòng)保障行政部門要加強(qiáng)基金收支管理，并接受同級(jí)監(jiān)察機(jī)關(guān)、審計(jì)機(jī)關(guān)的監(jiān)督檢查。

第十八條 建立對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督考核制度。勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同衛(wèi)生、財(cái)政、物價(jià)、藥監(jiān)等部門，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定及履行定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議的情況進(jìn)行考核，根據(jù)考核結(jié)果予以獎(jiǎng)勵(lì)或處罰。

第十九條 參保城鎮(zhèn)居民提供或偽造虛假證明、材料或票據(jù)的，取消參保資格，追回所支付的全部費(fèi)用;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第二十條 因發(fā)生嚴(yán)重自然災(zāi)害、突發(fā)性流行性疾病和其他突發(fā)性因素造成的大范圍急、危、重病人的醫(yī)療費(fèi)用，由政府撥付專款解決。

第二十一條 本《細(xì)則》由遵義市勞動(dòng)和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋