法規(guī)頒布

湘西自治州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險首診醫(yī)療機構(gòu)和就醫(yī)及費用結(jié)算管理暫行規(guī)定

醫(yī)療衛(wèi)生

州政辦發(fā)[2008]2號

湖南省湘西土家族苗族自治州人民政府

2008-5-4[1]

法規(guī)內(nèi)容

第一章　總則

第一條　為了保障城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療需求，增強城鎮(zhèn)居民抵御疾病風險能力，加強和規(guī)范城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的管理，合理控制醫(yī)療費用。根據(jù)《湘西自治州人民政府關(guān)于印發(fā)〈湘西自治州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法〉的通知》（州政發(fā)〔2008〕2號，以下簡稱《暫行辦法》），特制定本暫行規(guī)定。

第二章　首診醫(yī)療機構(gòu)

第二條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險首診醫(yī)療機構(gòu)（以下簡稱首診醫(yī)療機構(gòu)）是指通過勞動保障部門定點（定點的資格條件暫按城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行），與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)簽定醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，參保人自愿選擇，能為城鎮(zhèn)居民參保人提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)。

第三條　首診醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)為參保人員提供以下服務(wù)：

（一）提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，免費進行健康咨詢和教育，建立健康檔案；

（二）對參保人員就診、住院、出院隨訪和轉(zhuǎn)診就醫(yī)等進行全程管理，合理控制醫(yī)療服務(wù)成本。首診醫(yī)療機構(gòu)不得無故限制參保人轉(zhuǎn)診；

（三）首診醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)對自愿選擇其的參保家庭和參保人在就醫(yī)產(chǎn)生的住院醫(yī)療費用、轉(zhuǎn)診醫(yī)療的住院醫(yī)療費用和因急診、搶救危重病人在其他醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費用以及長駐外地參保人的住院醫(yī)療費用進行審核結(jié)算和建檔管理；

（四）首診醫(yī)療機構(gòu)對參保的居民子女因無他方責任的意外傷害事故進行醫(yī)療救治服務(wù)，對居民子女因無他方責任的意外傷害事故未經(jīng)醫(yī)院搶救造成死亡的事故進行核實，并對所發(fā)生的費用按《暫行辦法》的規(guī)定進行審核結(jié)算和建檔管理；

（五）首診醫(yī)療機構(gòu)對符合特殊病種標準的參保人提供醫(yī)療診治，并對所發(fā)生的費用按《暫行辦法》的規(guī)定進行審核結(jié)算和建檔管理；

（六）首診醫(yī)療機構(gòu)對符合計劃生育政策規(guī)定的參保人的生育行為提供醫(yī)療和服務(wù)，并按《暫行辦法》規(guī)定給予補助和建檔管理；

（七）首診醫(yī)療機構(gòu)對參保人的醫(yī)療情況進行公示。

第四條　參保人辦理參保手續(xù)時，以家庭為單位，自愿選擇一家定點醫(yī)療機構(gòu)作為首診醫(yī)療機構(gòu)。首診醫(yī)療機構(gòu)與參保人及家庭簽定服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)益與義務(wù)。

定點醫(yī)療機構(gòu)不得以任何理由拒絕參保家庭和參保人的首診選擇。

參保人選擇首診醫(yī)療機構(gòu)后，在一個年度內(nèi)不得以任何理由進行更改。次年續(xù)保繳費時，可重新選擇。

第三章　就診與轉(zhuǎn)診

第五條　參保人因病就診住院，原則上應(yīng)在首診醫(yī)療機構(gòu)進行診治，入院時須出具《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證》，身份確認后，進入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保人住院管理。

出院時，就診醫(yī)院對參保人的住院醫(yī)療費用發(fā)生情況在其《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證》上進行登記。

第六條　首診醫(yī)療機構(gòu)對需住院治療的參保人，應(yīng)嚴格入院和出院標準，及時辦理住院手續(xù)。因病情原因和限于技術(shù)或者設(shè)備條件，對不能診治的參保病人，首診醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按規(guī)定及時辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，也可轉(zhuǎn)往專科醫(yī)院進行治療。

第七條　急診、搶救危重病人因病情特殊可直接到就近的醫(yī)療機構(gòu)就診，但需在3個工作日內(nèi)由家屬或就診醫(yī)療機構(gòu)的兼管人員憑《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證》和相關(guān)資料到首診醫(yī)療機構(gòu)補辦轉(zhuǎn)診登記手續(xù)，首診醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)及時對其情況進行核實，按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，并建檔備查。

第八條　參保人符合計劃生育政策規(guī)定的生育，原則上在首診醫(yī)療機構(gòu)生產(chǎn)；需在首診醫(yī)療機構(gòu)外生產(chǎn)的，應(yīng)在生產(chǎn)前按規(guī)定到首診醫(yī)療機構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。

第九條　凡未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的參保人，所發(fā)生的醫(yī)療費用均不予報銷。

第十條　經(jīng)評定符合特殊病種診斷的參保人，由所屬的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審批給首診醫(yī)療機構(gòu)，首診醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)病情進行就醫(yī)服務(wù)，并建檔管理。

第十一條　首診醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)加強對轉(zhuǎn)診住院人員的管理，合理控制醫(yī)療費用。

第四章　醫(yī)療費用結(jié)算

第十二條　參保人在首診醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的住院醫(yī)療費用由首診醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算，其中自付部分由個人交納，包括起付標準內(nèi)費用、醫(yī)保政策規(guī)定不予支付的費用和政策內(nèi)比例自付費用，其余費用由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金按《暫行辦法》的規(guī)定，由首診醫(yī)療機構(gòu)從預(yù)算費用中列支。

第十三條　參保人轉(zhuǎn)診的住院醫(yī)療費用，先由參保人個人墊付結(jié)帳，再到首診醫(yī)療機構(gòu)按《暫行辦法》第十八條的規(guī)定結(jié)算。

參保人轉(zhuǎn)診到州外醫(yī)療機構(gòu)就診住院的醫(yī)療費用，首診醫(yī)療機構(gòu)按《暫行辦法》第十八條報銷后，再按85%的比例結(jié)算。

第十四條　經(jīng)首診醫(yī)療機構(gòu)核實，因急診、搶救危重病人在其他醫(yī)療機構(gòu)所發(fā)生的住院醫(yī)療費用和長駐外地參保人的住院醫(yī)療費用，按《暫行辦法》的規(guī)定辦理。

第十五條　居民子女因無他方責任的意外傷害事故發(fā)生的門、急診醫(yī)療費用，以及居民子女因無他方責任的意外傷害事故未經(jīng)醫(yī)院搶救造成死亡的一次性補償金，由首診醫(yī)療機構(gòu)核實，報所屬的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審批后，由首診醫(yī)療機構(gòu)從預(yù)算費用中支付。

第十六條　符合特殊病種條件的參保人的醫(yī)療原則上應(yīng)在首診醫(yī)療機構(gòu)中進行，醫(yī)療診治費用按《暫行辦法》的規(guī)定結(jié)算，從首診醫(yī)療機構(gòu)預(yù)算費用中列支。

專科疾病需到專科醫(yī)院進行住院治療的，由首診醫(yī)療機構(gòu)審批同意，費用從首診醫(yī)療機構(gòu)預(yù)算費用中列支。

第十七條　符合計劃生育政策規(guī)定生育的參保人，在申報生育補助時，需提供《戶口簿》、《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證》、《準生證》等相關(guān)手續(xù)，首診醫(yī)療機構(gòu)按《暫行辦法》規(guī)定給予補助。

第十八條　起付標準一年只計算一次，按當年首次住院醫(yī)院級別定為當年度的起付標準級別，首次住院時起付標準未扣足時，再次住院時繼續(xù)補扣，至扣足為止，然后再按就診醫(yī)療機構(gòu)的報銷比例計算費用。

第十九條　最高報銷額度是按住院醫(yī)療費用發(fā)生額剔除政策規(guī)定由個人自費部分后剩下的費用額度（不包括起付標準和報銷比例的自付部分）。居民子女因無他方責任的意外傷害事故發(fā)生的門、急診醫(yī)療費用額度和特殊病種所支付的醫(yī)療費用額度計入當年的總額度之中。

第二十條　跨年度住院病人結(jié)算時依自然年度為準，以具體辦理出院手續(xù)的時間核定為年度時間。

第五章　統(tǒng)籌基金預(yù)算與使用

第二十一條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金實行總額預(yù)算制度，堅持“以收定支、收支平衡、略有節(jié)約”的原則，以自然年度為一個結(jié)算單位。

（一）根據(jù)《暫行辦法》第二十六條規(guī)定，在當年基金收入總額中，按3%提取風險儲備金，上繳州級風險儲備金財政專戶。

州級風險儲備金的使用根據(jù)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金管理的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

（二）按當年基金收入總額的10%提取縣市經(jīng)辦機構(gòu)的調(diào)節(jié)金，存入經(jīng)辦機構(gòu)的專項財政帳戶。對首診醫(yī)療機構(gòu)考核后違規(guī)的扣罰金額也計入調(diào)節(jié)金中。

經(jīng)辦機構(gòu)的調(diào)節(jié)金主要用于縣市基金支付的統(tǒng)籌平衡，包括對首診醫(yī)療機構(gòu)費用不足部分的適當補助和對首診醫(yī)療機構(gòu)考核情況的獎評。

（三）提取儲備金和調(diào)節(jié)金后余下部分，全部預(yù)算給首診醫(yī)療機構(gòu)，根據(jù)參保人選擇首診醫(yī)療機構(gòu)的情況、就醫(yī)情況和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量檢查考核情況原則上按季度核撥。

第二十二條　首診醫(yī)療機構(gòu)預(yù)算費用主要用于以下開支，不得以任何形式騙取城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金。

（一）參保人在首診醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的住院醫(yī)療費用；

（二）首診醫(yī)療機構(gòu)審批同意轉(zhuǎn)診就醫(yī)的住院醫(yī)療費用；

（三）到專科醫(yī)院進行住院治療的?？萍膊∷l(fā)生的醫(yī)療費用；

（四）首診醫(yī)療機構(gòu)核實，因急診、搶救危重病人在其他醫(yī)療機構(gòu)所發(fā)生的住院醫(yī)療費用；

（五）長駐外地參保人的住院醫(yī)療費用；

（六）參保的居民子女因無他方責任的意外傷害事故發(fā)生的急、門診醫(yī)療費用；

（七）參保的居民子女因無他方責任的意外傷害事故未經(jīng)醫(yī)院搶救造成死亡事故的一次性補償金；

（八）在首診醫(yī)療機構(gòu)診治特殊病種的醫(yī)療費用，以及經(jīng)首診醫(yī)療機構(gòu)審批同意，轉(zhuǎn)往專科醫(yī)院治療特殊病種的醫(yī)療補助；

（九）符合計劃生育政策規(guī)定的生育費用；

（十）因政策規(guī)定的報銷待遇獎勵、參保家庭和參保人健康咨詢和建立健康檔案等其他費用。

第六章　首診醫(yī)療機構(gòu)預(yù)算費用的管理和結(jié)算

第二十三條　首診醫(yī)療機構(gòu)必須嚴格執(zhí)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險有關(guān)政策，準確無誤的與參保人結(jié)算有關(guān)費用，簽字確認并建檔備查。

第二十四條　首診醫(yī)療機構(gòu)支付給參保人可報銷的醫(yī)療費用，在首診醫(yī)療機構(gòu)全年的預(yù)算費用中列支。

首診醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的結(jié)算實行“按月申報、按季結(jié)算”的辦法，首診醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當將當月醫(yī)療費用發(fā)生情況向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)申報，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)每季度根據(jù)年初醫(yī)療費用預(yù)算情況與醫(yī)療費用發(fā)生情況給予支付。實際結(jié)算費用原則上不得超過年初的預(yù)算額度。

首診醫(yī)療機構(gòu)因違反法規(guī)政策所發(fā)生的費用，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)不予結(jié)算。

醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要加強對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的管理，執(zhí)行醫(yī)療保證金制。將當年預(yù)算的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金總額的10%作為醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量保證金。保證金根據(jù)首診醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量總體考評情況，于次年的首季給予兌付。

第二十五條　一個結(jié)算年度內(nèi)，首診醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的應(yīng)報銷費用超出年初預(yù)算，其超出部分原則上不予支付，費用由首診醫(yī)療機構(gòu)承擔；若首診醫(yī)療機構(gòu)的預(yù)算費用在年終結(jié)算后還有結(jié)余，其結(jié)余部分全額撥付給首診醫(yī)療機構(gòu)。

首診醫(yī)療機構(gòu)不得以預(yù)算費用超支或增加預(yù)算費用結(jié)余為由拒絕收治參保病人，或拒絕為參保病人結(jié)算報銷費用。

首診醫(yī)療機構(gòu)預(yù)算費用要合理應(yīng)用，滿足參保人的基本醫(yī)療需求，醫(yī)療預(yù)算費用的結(jié)余要控制在合理的范圍內(nèi)。凡首診醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療預(yù)算費用結(jié)余大于當年預(yù)算費用20%的，需按醫(yī)療費用預(yù)算額的2%提取調(diào)控管理費，回饋參保家庭和參保人，用于參保人醫(yī)療就診時的特殊情況以及健康檢查、疾病預(yù)防等活動。

第七章　附則

第二十六條　醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)與首診醫(yī)療機構(gòu)簽定醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，明確醫(yī)療服務(wù)范圍、醫(yī)療費用預(yù)算指標、預(yù)算指標執(zhí)行情況、考核內(nèi)容、獎懲措施以及結(jié)算程序等內(nèi)容，并加強對首診醫(yī)療機構(gòu)的管理，確保醫(yī)療服務(wù)協(xié)議執(zhí)行到位。

第二十七條　除城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策中有明確規(guī)定的外，其他未明確的政策部分參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第二十八條　本規(guī)定從下文之日起執(zhí)行。

第二十九條　本規(guī)定由州勞動保障局負責解釋。

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