基本信息

關(guān)于印發(fā)《固始縣城鄉(xiāng)困難群眾住院醫(yī)療

保險實施方案》的通知

各鄉(xiāng)、鎮(zhèn)人民政府，縣直有關(guān)單位:

《固始縣城鄉(xiāng)困難群眾住院醫(yī)療保險實施方案》已經(jīng)縣政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請結(jié)合實際，認真貫徹執(zhí)行。

詳細內(nèi)容

固始縣城鄉(xiāng)困難群眾住院醫(yī)療保險

實 施 方 案

為貫徹落實信陽市人民政府《關(guān)于全面建立城鄉(xiāng)困難群眾住院醫(yī)療保險制度的通知》(信政文[2006]156 號)、《關(guān)于印發(fā)信陽市城鄉(xiāng)困難群眾住院醫(yī)療保險實施方案的通知》(信政文[2006]157號)精神，全面建立和實施城鄉(xiāng)困難群眾住院醫(yī)療保險制度，進一步完善我縣城鄉(xiāng)醫(yī)療救助體系，切實保障困難群眾的醫(yī)療需求，現(xiàn)結(jié)合我縣實際情況，制定本實施方案。

一、承保范圍及收費金額

城鄉(xiāng)困難群眾住院醫(yī)療保險承保范圍包括城鄉(xiāng)醫(yī)療救助對象普通疾病住院醫(yī)療保險和大病住院醫(yī)療保險兩個方面。

(1)凡通過有效程序?qū)徍藢徟⒓{入城市低保范圍的城鎮(zhèn)居民，以社區(qū)為單位，由民政部門確認后，向中國人壽投保。參保人數(shù)為全部城市低保對象。參保標準為每人每年60元。保險期間為一年。

(2)凡通過有效程序?qū)徍藢徟⑾硎苻r(nóng)村低保和農(nóng)村五保供養(yǎng)待遇的農(nóng)村居民，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位，由當?shù)孛裾块T確認后，向中國人壽投保。參保人數(shù)為全部農(nóng)村低保和農(nóng)村五保對象。低保對象參保標準為每人每年40元，五保對象參保標準為每人每年30元。保險期間為一年。

二、承保對象

(1)持《固始縣城市居民最低生活保障金領(lǐng)取證》等有效證件的城市低保家庭成員;

(2)持《固始縣農(nóng)村居民最低生活保障金領(lǐng)取證》等有效證件的農(nóng)村低保家庭成員;

(3)持《河南省農(nóng)村五保戶供養(yǎng)證》等有效證件的五保供養(yǎng)對象。

三、投保方式

城鄉(xiāng)醫(yī)療救助對象住院醫(yī)療保險由政府投保，中國人壽保險固始支公司(以下簡稱中國人壽)承保，定點醫(yī)療機構(gòu)提供醫(yī)療服務。 中國人壽按照本方案有關(guān)規(guī)定承擔保險責任，各相關(guān)部門要認真履行職責，依法實施監(jiān)督，積極給予配合，切實保障城鄉(xiāng)醫(yī)療救助對象的合法權(quán)益。

四、服務窗口

中國人壽固始支公司設立城鄉(xiāng)困難群眾住院醫(yī)療保險服務中心，在公司營業(yè)大廳開設服務窗口、配備專職人員負責辦理救助對象住院醫(yī)療保險理賠審核、資金兌付和檔案管理等工作。各定點醫(yī)療服務機構(gòu)設立帶有明顯標志的服務窗口，指派專人為救助對象住院治療提供全程服務。同時,中國人壽固始支公司的服務中心和各定點醫(yī)院在明顯位置設立困難群眾住院醫(yī)療保險宣傳欄，公示相關(guān)政策、優(yōu)惠措施、就診流程、索賠流程、監(jiān)督(投訴)電話及注意事項等，最大限度地方便困難群眾就醫(yī)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)民政所可視情況與中國人壽聯(lián)合設立服務窗口，為救助對象住院審批和政策咨詢提供服務。

五、承保

以固始縣人民政府作為投保人，填寫投保單，分鄉(xiāng)鎮(zhèn)提供醫(yī)療救助對象花名冊;由縣財政部門，按民政部門認定的醫(yī)療救助對象人數(shù)和"信政文[2006]156號"文件明確的各類對象參保標準以及本地醫(yī)療救助對象參保金總額2%的比例，于每年9月30日前向同級中國人壽公司足額撥付參保資金和管理費用。中國人壽保險公司按規(guī)定與投保對象簽定醫(yī)療保險合同，合同正本交由本級人民政府或受其委托的業(yè)務主管部門留存。同時，中國人壽為參保人員印發(fā)《信陽市城鄉(xiāng)困難群眾住院醫(yī)療保險明白卡》，分別注明索賠須知、定點醫(yī)院、參保人員信息、所交保費和保險賠付金額、注意事項等。《明白卡》由中國人壽信陽分公司統(tǒng)一印制，交由民政部門發(fā)放到每一個參保對象家中。

六、理賠標準及程序

(一)普通疾病理賠標準

(1)城市醫(yī)療救助對象患者患普通疾病住院醫(yī)療保險報銷標準:投保對象住院期間支出醫(yī)藥費在扣除其各項醫(yī)療保險支付費用和單位報銷部分后，個人實際負擔的醫(yī)療費用超出起付線200元部分，按照70%的比例由中國人壽予以賠付。每人每年最高享受賠付金額為3000元。

用藥范圍和診療項目按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險藥品目錄和相關(guān)標準執(zhí)行。

(2)農(nóng)村低保對象患普通疾病住院醫(yī)療保險報銷標準:農(nóng)村低保對象因病住院一次性支出診療費用超過起付線200元部分，按照70%的比例由中國人壽給予賠付;已參加新型合作醫(yī)療保險的低保對象，在扣除相應報銷后屬個人承擔部分，由中國人壽按70%的比例賠付。每人每年最高享受賠付金額為3000元。

農(nóng)村五保對象普通疾病住院醫(yī)療保險報銷標準:農(nóng)村五保對象因病住院診療費超過起付線50元，超出部分由中國人壽按95%賠付;已參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險的，在扣除相應報銷后屬個人承擔部分，由中國人壽予以全額報銷。每人每年最高享受理賠金額為5000元。

農(nóng)村醫(yī)療救助對象用藥范圍和診療項目按照新型合作醫(yī)療藥品目錄和相關(guān)標準執(zhí)行。

(二)大病范圍

本方案所稱大病主要指以下12種疾病:

(1)惡性腫瘤需放射治療或者化學藥物治療的;

(2)慢性腎功能不全(失代償期以上)需定期血透、腹透的;

(3)異體器官移植抗排斥反應和并發(fā)癥治療;

(4)急性腦血管疾病后遺癥;

(5)肝硬化;

(6)冠狀動脈硬化性心臟病(非隱匿型);

(7)II期及以上高血壓病;

(8)慢性肺源性心臟病;

(9)再生障礙性貧血;

(10)系統(tǒng)性紅斑狼瘡;

(11)嚴重燒傷;

(12)高危難產(chǎn)孕婦分娩搶救。

(三)大病理賠標準

城鄉(xiāng)醫(yī)療救助對象患大病住院治療，其診療費用在扣除城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、單位及農(nóng)村新型合作醫(yī)療報銷后，個人負擔的醫(yī)療費用仍然超過起付標準的，由中國人壽給予大病住院醫(yī)療賠付。

城鄉(xiāng)低保對象患大病住院一次性支出診療費用總額在扣除其它醫(yī)療保險、單位報銷后，剩余部分仍超過起付線200元的，其超過部分，由中國人壽按80%的比例予以賠付，一次住院報銷最高金額不超過10000元;已參加農(nóng)村新型合作醫(yī)療保險的農(nóng)村低保對象，在扣除相應報銷后屬個人承擔部分，由中國人壽按80%的比例予以賠付，一次住院報銷最高金額不超過10000元。城鄉(xiāng)低保對象每人每年累計享受賠付金額不超過30000元。

農(nóng)村五保對象患大病住院一次性支出診療費超過50元的，其超出部分，由中國人壽按95%的比例予以賠付;已參加新型合作醫(yī)療保險的，在扣除相應報銷后屬個人承擔部分，由中國人壽予以全額報銷。每人每年累計享受賠付金額不超過50000元。

(四)理賠程序

1、參保人員患普通疾病醫(yī)療出院后，向中國人壽服務中心提供診斷證明、住院病歷、出院證明、用藥清單、發(fā)票原件、其他保險及單位報銷憑證、低保證或五保證、戶口本等，經(jīng)審核后，1個工作日內(nèi)獲得賠付。參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療以及工作單位給予部分報銷的救助對象，可提供經(jīng)縣級以上醫(yī)保中心、新農(nóng)合主管部門和工作單位簽章的上述文本材料的復印件，同時提供其他保險及單位報銷憑證。

2、參保人員患《信陽市城鄉(xiāng)困難群眾住院醫(yī)療保險實施方案(試行)》中明確的12種重大疾病醫(yī)療出院后，由本人向村(居)委會提出申請，附縣級以上定點醫(yī)療服務機構(gòu)出具的"大病"診斷書、住院病歷、出院證明、用藥清單、發(fā)票原件、其他保險及單位報銷憑證、低保證或五保證、戶口本等。村委會(社區(qū))收到相關(guān)材料，初審通過后張榜公布3天，無異議的上報鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府復審;鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府自受理申請材料之日起3個工作日內(nèi)入戶復查，將復查材料上報縣民政局審批;縣民政局在3個工作日內(nèi)會同中國人壽辦理審批手續(xù)、兌付賠付資金。

(五)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助對象普通疾病和"大病"醫(yī)療保險，用藥范圍和診療項目分別按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療和新型農(nóng)村合作醫(yī)療藥品目錄及相關(guān)標準執(zhí)行;賠付標準在扣除其他報銷和起付線后其超出部分，城鄉(xiāng)低保對象、農(nóng)村五保對象(含參加新農(nóng)合)患普通疾病住院分別按總支出的70%和95%的比例賠付、患大病住院分別按總支出的80%和95%的比例賠付。

七、定點醫(yī)院及其管理

(一)通過資格驗證，對城鄉(xiāng)困難群眾住院醫(yī)療保險定點醫(yī)療服務機構(gòu)進行選擇確定。優(yōu)先確定縣人民醫(yī)院和中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基礎設施和管理水平較好的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)作為定點醫(yī)院?？h衛(wèi)生局、民政局和中國人壽共同研究制定《固始縣城鄉(xiāng)困難群眾住院醫(yī)療保險定點醫(yī)院管理辦法》，明確定點醫(yī)院應具備的基本條件，并以醫(yī)療主管部門文件下發(fā)各定點醫(yī)療服務機構(gòu)執(zhí)行。同時，中國人壽保險公司要與各定點醫(yī)院簽訂《固始縣城鄉(xiāng)困難群眾住院醫(yī)療保險服務協(xié)議書》，確保定點醫(yī)院為城鄉(xiāng)醫(yī)療救助對象在掛號、門診、醫(yī)療、用藥、大項目檢查及住院治療等方面實行嚴格管理，提供優(yōu)質(zhì)服務，實行優(yōu)惠政策。

(二)各定點醫(yī)院指定專人為城鄉(xiāng)醫(yī)療救助對象患者從入院登記、聯(lián)系病房、查驗病情、合理用藥、辦理轉(zhuǎn)出院手續(xù)等方面提供全過程服務。中國人壽向各定點醫(yī)院派出住院代表，負責對定點醫(yī)院的協(xié)議執(zhí)行情況進行監(jiān)督檢查，對救助對象的醫(yī)療服務進行全程監(jiān)控。

八、資金管理

縣財政每年根據(jù)城鄉(xiāng)困難群眾住院醫(yī)療保險的實際需要，將參保資金列入財政預算。其主要來源為上級撥付的醫(yī)療救助專項補助資金、市縣兩級財政撥款。

縣政府建立城鄉(xiāng)困難群眾住院醫(yī)療保險應急備用基金，由本級財政設立專戶管理。中國人壽建立城鄉(xiāng)困難群眾住院醫(yī)療保險資金預警制度，即當資金余額接近臨界值時，中止支付并及時報告本級人民政府，經(jīng)政府批準后，向中國人壽注入醫(yī)療救助資金。

按照"盈虧分攤、風險共擔"的原則，建立健全雙向約束機制，每一保險年度結(jié)束后，由審計部門對會計核算結(jié)果進行審計，以審計部門審計結(jié)論為準，每保險年度賠付率低于90%的部分視為盈余，高于90%的部分視為虧損。如有盈余，政府與中國人壽按4:6比例分成，政府所得部分全部轉(zhuǎn)入下年度作為醫(yī)療救助對象參保資金;如有虧損，政府給予適當補助。

縣民政局和中國人壽固始支公司依據(jù)本保險年度審計部門的審計結(jié)論，可對下一保險年度參保標準、賠付比例及起付線、封頂線等政策提出調(diào)整意見，報縣政府審批后執(zhí)行。

九、相關(guān)政策

定點醫(yī)院對參保人員就醫(yī)提供優(yōu)惠服務。

(一) 免收掛號費(含病歷工本費)、門診費、會診費、救護車費、取暖費、降溫費;床位費減半;手術(shù)費、檢查費、血液費減收20%。

(二) 采取適當醫(yī)療技術(shù)，使用同質(zhì)低價藥品及衛(wèi)生材料。嚴禁銷售加成。

(三) 屬于單病種最高限價的病種，最高限價標準降低10%，并逐步擴大單病種最高限價病種的數(shù)量。

中國人壽及定點醫(yī)院要增加人員編制和辦公經(jīng)費，盡快實現(xiàn)規(guī)范化運作和微機聯(lián)網(wǎng)管理。網(wǎng)通公司按照支持"三農(nóng)"政策，為中國人壽網(wǎng)絡租賃實行優(yōu)惠，衛(wèi)生、勞動與社會保障部門向中國人壽及定點醫(yī)院提供新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險信息軟件及藥品目錄，并隨時通報國家醫(yī)療政策變化方面的信息，共同研究化解政策影響的措施。

十、監(jiān)督檢查

中國人壽固始支公司每季度公布一次賠付情況，接受社會監(jiān)督。審計、財政部門每年對中國人壽醫(yī)療保險資金使用情況進行一次審計。民政、監(jiān)察部門定期對中國人壽的賠付情況、服務質(zhì)量進行監(jiān)督檢查，并建立檢查結(jié)果通報制度?？h城鄉(xiāng)困難群眾住院醫(yī)療保險工作領(lǐng)導小組辦公室定期收集工作信息，每季度匯總工作情況，如發(fā)現(xiàn)問題責令其限期整改;重大情況及時向本級政府和有關(guān)部門報告。對虛報冒領(lǐng)、擠占挪用、貪污浪費和開具假證明、假處方、假票據(jù)以及串換藥品等違法違規(guī)行為，依法依紀嚴肅處理。

各相關(guān)部門加強檔案資料管理，認真做好城鄉(xiāng)困難群眾住院醫(yī)療保險各類數(shù)據(jù)的統(tǒng)計上報工作。定點醫(yī)院按月報送就醫(yī)信息報表;中國人壽服務中心按月報送賠付信息報表;民政、衛(wèi)生和中國人壽按月向?qū)纳霞壷鞴懿块T上報工作情況，城鄉(xiāng)困難群眾住院醫(yī)療保險工作領(lǐng)導小組辦公室每月編制一期綜合信息，報送政府領(lǐng)導和縣直有關(guān)部門。

本實施細則自2006年10月1日起執(zhí)行。