基本簡介

個人長期個人長期個人長期健康保險是指，保險期間超過一年或者保險期間雖不超過一年但含有保證續(xù)保條款的個人長期個人長期健康保險。

主要種類

一、按保障范圍分類

根據(jù)保障范圍的不同，個人長期健康保險產(chǎn)品可以分為疾病保險、醫(yī)療保險、失能收入損失保險和長期護(hù)理保險。

疾病保險是指以保險合同約定的疾病的發(fā)生為給付保險金條件的保險。[1]

醫(yī)療保險是指以保險合同約定的醫(yī)療行為的發(fā)生為給付保險金條件，為被保險人接受診療期間的醫(yī)療費(fèi)用支出提供保障的保險，醫(yī)療費(fèi)用一般包括門診費(fèi)用、藥費(fèi)住院費(fèi)用、護(hù)理費(fèi)用、醫(yī)院雜費(fèi)、手術(shù)費(fèi)用和各種檢查費(fèi)用。

失能收入損失保險是指以因保險合同約定的疾病或意外傷害導(dǎo)致工作能力喪失為給付保險金條件，為被保險人在一定時期內(nèi)收入減少或者中斷提供保障的保險，該保險的保險金通常采用按月支付固定津貼的方式給付。

長期護(hù)理保險是指以因保險合同約定的日常生活能力障礙引發(fā)護(hù)理需要為給付保險金條件，為被保險人的護(hù)理支出提供保障的保險、日常生活能力障礙產(chǎn)生的原因，一般是疾病、意外或者年老等。

二、按給付方式分類

根據(jù)保險金給付方式可以將個人長期健康保險產(chǎn)品分為費(fèi)用補(bǔ)償型、津貼給付型、定額給付型和提供服務(wù)型。費(fèi)用補(bǔ)償型是指被保險人因意外傷害或疾病導(dǎo)致醫(yī)療行為發(fā)生而產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用支出，保險人按合同約定的方式和限額給予經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)膫€人長期個人長期健康保險，是一種最為普遍的醫(yī)療保險給付方式。津貼給付型和定額給付型是指不考慮被保險人因意外傷害或疾病所發(fā)生的實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用，當(dāng)被保險人被診斷患有保險合同約定疾病或因意外傷害和疾病導(dǎo)致醫(yī)療行為的發(fā)生，保險人按合同約定的金額或標(biāo)準(zhǔn)向被保險人一次或分期支付的個人長期個人長期健康保險。這種保險方式一般不需要提供醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)，而且與其他社會醫(yī)療保險的給付并不發(fā)生矛盾，對保險人來說也較好控制經(jīng)營風(fēng)險。提供服務(wù)型是指由合作個人長期個人長期健康保險組織的醫(yī)院向被保險人提供醫(yī)療服務(wù)，由保險人向提供服務(wù)的醫(yī)院或者醫(yī)生支付費(fèi)用和報酬的形式。

四、按合同形式分類

個人長期健康保險按照合同形式可分為主險合同和附加險合同。主險合同是指可以獨(dú)立出單，為因意外傷害或疾病造成的相關(guān)損失或產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用提供保障的保險合同。附加險合同是指不能單獨(dú)出單只能附屬于主險合同的基礎(chǔ)上，附加險可以擴(kuò)展主合同的保險責(zé)任但合同效力隨主險合同的消失而消失。

主要特點(diǎn)

(1)保險期限。個人長期健康保險的期限與人壽保險比較，除重大疾病保險外，絕大多數(shù)為一年期的短期合同。主要原因：一是醫(yī)療服務(wù)成本呈遞增趨勢;二是疾病發(fā)生率每年變動較大，保險人很難計算出一個長期適用的保險費(fèi)率，而人壽保險的合同期限多為長期合同，在整個繳費(fèi)期間可以采用均衡的保險費(fèi)率。

(2)精算技術(shù)。個人長期健康保險與其他人身保險，特別是人壽保險相比較，在產(chǎn)品的定價基礎(chǔ)和準(zhǔn)備金計算方面有較大的不同。人壽保險在制定費(fèi)率時是依據(jù)人的生死概率、費(fèi)用率、利息率來計算的，而個人長期健康保險計算費(fèi)率是依據(jù)發(fā)病率、傷殘率和疾病(傷殘)持續(xù)時間等因素，并以保險金額損失率為基礎(chǔ)，同時結(jié)合藥品價格和醫(yī)療費(fèi)用水平對費(fèi)率進(jìn)行調(diào)整。年末到期責(zé)任準(zhǔn)備金一般按當(dāng)年保費(fèi)收入的一定比例提存。此外，個人長期健康保險合同中規(guī)定的等待期、免責(zé)期、免賠額、共保比例和給付方式、給付限額也會影響最終的費(fèi)率。

(3)個人長期健康保險的給付。個人長期健康保險的給付依據(jù)保險合同中承保責(zé)任的不同，而分為補(bǔ)償性給付和定額給付。費(fèi)用型個人長期健康保險，即對被保險人因傷病所致的醫(yī)療花費(fèi)或收入損失提供保險保障，屬于補(bǔ)償性給付，類似于財產(chǎn)保險。定額給付型個人長期健康保險，則與人壽和意外傷害保險在發(fā)生事故時依據(jù)保險合同事先約定的保險金額予以給付相同。[2]

因為個人長期健康保險的特性，一些國家把個人長期健康保險和意外傷害保險列為第三領(lǐng)域，允許財產(chǎn)保險公司承保，我國也遵從國際慣例，放開短期個人長期健康保險和意外傷害保險的經(jīng)營限制，財產(chǎn)保險公司也可以提供短期個人長期健康保險和意外傷害保險。

(4)經(jīng)營風(fēng)險的特殊性。個人長期健康保險經(jīng)營的是傷病發(fā)生的風(fēng)險與人壽和意外傷害保險相比較易發(fā)生逆選擇和道德風(fēng)險。因為，一方面?zhèn)€人長期健康保險各環(huán)節(jié)中的技術(shù)問題其結(jié)論往往不是唯一的。例如，被保險人的疾病可選擇的合理的診療方法有多種，但其花費(fèi)是不同的，有的相差甚遠(yuǎn)。另一方面，個人長期健康保險的構(gòu)成環(huán)節(jié)較多，包括被保險人門診、住院治療、醫(yī)生開藥方出具有關(guān)證明和被保險人持單索賠，其中任一環(huán)節(jié)都可能發(fā)生道德風(fēng)險。例如，小病大治，冒名頂替他人就診，帶病投保等。因此，為降低逆選擇和道德風(fēng)險，個人長期健康保險的核保要嚴(yán)格得多，對理賠工作的要求也高得多，同時也要求精算人員在進(jìn)行風(fēng)險評估及做好計算保費(fèi)時，不僅依據(jù)統(tǒng)計資料，還要獲得醫(yī)學(xué)知識方面的支持。此外，在醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量和價格的決定方面保險人難以控制，也是個人長期健康保險的風(fēng)險之一。

(5)成本分?jǐn)偂?/strong>在個人長期健康保險中，保險人對所承擔(dān)的醫(yī)療保險金的給付責(zé)任往往帶有很多限制或制約性條款，以此來分?jǐn)偝杀竞徒档徒?jīng)營風(fēng)險。例如，住院醫(yī)療費(fèi)用，采取分級累進(jìn)制的報銷方法;用藥必須屬于醫(yī)保中心頒布的藥品目錄中的藥品，并分等級按比例報銷;醫(yī)用材料與器械使用以國產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)價格報銷等。

(6)合同條款的特殊性。個人長期健康保險除帶有死亡給付責(zé)任的終身醫(yī)療保險之外，都是為被保險人提供醫(yī)療費(fèi)用和殘疾收入損失補(bǔ)償，基本以被保險人的存在為條件，受益人與被保險人為同一人，所以無須指定受益人。個人長期健康保險條款中，除適用一般壽險的不可抗辯條款、寬限期條款、不喪失價值條款等外，還采用一些特有條款，如體檢條款、免賠額條款、等待期條款、既存狀況條款、轉(zhuǎn)換條款、協(xié)調(diào)給付條款等。此外，個人長期健康保險合同中有較多的醫(yī)學(xué)方面的術(shù)語和名詞定義，有關(guān)保險責(zé)任部分的條款也顯得比較復(fù)雜。

(7)個人長期健康保險的除外責(zé)任。個人長期健康保險的除外責(zé)任主要有兩方面：一是因為戰(zhàn)爭和軍事行動造成的損失程度較高，且難以預(yù)測。在制定正常的個人長期健康保險費(fèi)率時，不可能將戰(zhàn)爭和軍事行動的傷害因素和醫(yī)療費(fèi)用因素計算在內(nèi)，故將其作為除外責(zé)任。另一方面，個人長期健康保險只承擔(dān)偶然發(fā)生事故的風(fēng)險，對故意自殺或企圖自殺造成的疾病、死亡、殘疾，不屬個人長期健康保險的責(zé)任。