基本介紹

《保險法》第 22 、 23 條規(guī)定，保險事故發(fā)生后，依照保險合同請求保險人賠償或者給付保險金時，投保人、被保險人或者受益人應當向保險人提供其所能提供的與確認保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的證明和資料。

保險人依照保險合同的約定，認為有關(guān)的證明和資料不完整的，應當通知投保人、被保險人或者受益人補充提供有關(guān)的證明和資料。

理賠方式

保險公司在出險后依據(jù)保險合同約定向保戶理賠有兩種方式:賠償和給付。

賠償與財產(chǎn)保險對應，指保險公司根據(jù)保險財產(chǎn)出險時的受損情況，在保險額的基礎(chǔ)上對被保險人的損失進行的賠償。保險賠償是補償性質(zhì)的，即它只對實際損失的部分進行賠償，最多與受損財產(chǎn)的價值相當，而永遠不會多于其價值。

而人身保險是以人的生命或身體作為保險標的，因人的生命和身體是不能用金錢衡量的，所以，人身保險出險而使生命或身體所受到的損害，是不能用金錢衡量的。故在出險時，保險公司只能在保單約定的額度內(nèi)對被保險人或受益人給付保險金。即人身保險是以給付的方式支付保險金的。

理賠時效

保險索賠必須在索賠時效內(nèi)提出，超過時效，被保險人或受益人不向保險人提出索賠，不提供必要單證和不領(lǐng)取保險金，視為放棄權(quán)利。險種不同，時效也不同。人壽保險的索賠時效一般為 5 年;其他保險的索賠時效一般為 2 年。

索賠時效應當從被保險人或受益人知道保險事故發(fā)生之日算起。保險事故發(fā)生后，投保人、保險人或受益人首先要立即止險報案，然后提出索賠請求。

保戶提出索賠后，保險公司如果認為需補交有關(guān)的證明和資料，應當及時一次性通知對方;材料齊全后，保險公司應當及時作出核定，情形復雜的，應當在30天內(nèi)作出核定，并將核定結(jié)果書面通知對方;對屬于保險責任的，保險公司在賠付協(xié)議達成后10天內(nèi)支付賠款;對不屬于保險責任的，應當自作出核定之日起3天內(nèi)發(fā)出拒賠通知書并說明理由。保險人理賠審核時間不應超過30日，除非合同另有約定。而在達成賠償或給付保險金協(xié)議后10日內(nèi)，保險公司要履行賠償或給付保險金義務。此外，核定不屬于保險責任的，應當自核定之日起3日內(nèi)發(fā)出拒賠通知書并說明理由。

理賠程序

1、立案查勘

保險人在接到出險通知后，應當立即派人進行現(xiàn)場查勘，了解損失情況及原因，查對保險單，登記立案。

2、審核證明和資料

保險人對投保人、被保險人或者受益人提供的有關(guān)證明和資料進行審核，以確定保險合同是否有效，保險期限是否屆滿，受損失的是否是保險財產(chǎn)，索賠人是否有權(quán)主張賠付，事故發(fā)生的地點是否在承保范圍內(nèi)等。

3、核定保險責任

保險人收到被保險人或者受益人的賠償或者給付保險金的請求，經(jīng)過對事實的查驗和對各項單證的審核后，應當及時作出自己應否承擔保險責任及承擔多大責任的核定，并將核定結(jié)果通知被保險人或者受益人。

4、履行賠付義務

保險人在核定責任的基礎(chǔ)上，對屬于保險責任的，在與被保險人或者受益人達成有關(guān)賠償或者給付保險金額的協(xié)議后十日內(nèi)，履行賠償或者給付保險金義務。保險合同對保險金額及賠償或者給付期限有約定的，保險人應當依照保險合同的約定，履行賠償或者給付保險金義務。

保險人按照法定程序履行賠償或者給付保險金的義務后，保險理賠就告結(jié)束。如果保險人未及時履行賠償或者給付保險金義務的，就構(gòu)成一種違約行為，按照規(guī)定應當承擔相應的責任，即"除支付保險金外，應當賠償被保險人或者受益人因此受到的損失"，這里的賠償損失，是指保險人應當支付的保險金的利息損失。為了保證保險人依法履行賠付義務，同時保護被保險人或者受益人的合法權(quán)益，明確規(guī)定，任何單位或者個人都不得非法干預保險人履行賠償或者給付保險金的義務，也不得限制被保險人或者受益人取得保險金的權(quán)利。

理賠依據(jù)

理賠是保險公司履行合同義務的行為，它的依據(jù)是保險合同及保險相關(guān)法律。同業(yè)規(guī)定和國際慣例 , 其他任何理由或解釋均不能作為理賠的依據(jù)。

保險理賠是指保險人依據(jù)保險合同或有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，受理被保險人提出的保險賠償請求，進行查勘、定損、理算和實行賠償?shù)臉I(yè)務活動，是保險法律制度中十分重要的一環(huán)，是保險人履行其義務的主要形式。為了使被保險人盡快獲得經(jīng)濟補償，保險人應積極主動地作好理賠工作。理賠遵循以保險合同為依據(jù)、遵守國際慣例和有關(guān)國際公約、及時和合理作出賠償?shù)脑瓌t。保險的理賠一般是從接受出險通知開始，經(jīng)過查勘、檢驗或委托檢驗、核實案情、理算賠償金額和支付賠償六個階段。根據(jù)我國《海商法》規(guī)定，"保險事故發(fā)生后，保險人向被保險人支付保險賠償前，可以要求被保險人提供與確認保險事故性質(zhì)和損失程度有關(guān)的證明和資料。"

理賠原則

重合同，守信用。保險合同所規(guī)定的權(quán)利和義務關(guān)系，受法律保護，因此，保險公司必須重合同、守信用，正確維護保戶的權(quán)益。

堅持實事求是。在處理賠案過程中，要實事求是地進行處理，根據(jù)具體情況，正確確定保險責任、給付標準、給付金額。

主動，迅速，準確，合理。要讓保戶感覺到保得放心，賠得心服。

近因原則

近因原則是指造成保險標的損失的最直接、最有效的原因，這是保險理賠過程中必須遵循的原則，按照這一原則，當被保險人的損失是直接由于保險責任范圍內(nèi)的事故造成的，保險人才予以賠償。也就是說，保險事故的發(fā)生與損失事實的形成，兩者之間必須有直接因果關(guān)系的存在，才能構(gòu)成保險賠償?shù)臈l件。

靈活運用保險近因原則是消費者維權(quán)的手段。

理賠依據(jù)近因而來

現(xiàn)實生活中，引發(fā)損失的原因多種多樣，針對不同的導致?lián)p失的原因，在運用近因原則時也各不相同。但是常見的主要有以下兩種:

引發(fā)損失的原因單一 由單一原因引發(fā)損失的情況，在實際理賠過程中操作相對簡單。實踐中，理賠人員只需要判定這一原因是否屬于保險責任即可，而投保人、被保險人及受益人也往往很少會有異議。比如，張某在走山路的時候不小心摔壞了腿，如果張某買了意外險，那么保險公司就應該給予張某相應的保險金，但是如果張某投保的是重疾險，那么保險公司不需理賠，這明顯超越了重疾的承保范圍。

多種原因?qū)е聯(lián)p失 理賠糾紛往往發(fā)生于多個原因?qū)е碌谋ｋU損失。其中兩種情況最易產(chǎn)生分歧。第一種是多個原因造成保險損失，且每一個都是事故的近因，不過只有一些近因?qū)儆诒ｋU責任范圍，另一部分超過了范圍。對于保險公司來說，需要理賠的是責任范圍內(nèi)的保險損失，消費者也可以為這部分原因據(jù)理力爭索要賠償。另一種情況是多個造成損失的原因之間相互依存、或存在因果關(guān)系，在判斷近因時容易造成消費者和保險人之間的矛盾。

理賠資料

索賠時應提供的單證主要包括:保險單或保險憑證的正本、已繳納保險費的憑證、有關(guān)能證明保險標的或當事人身份的原始文本、索賠清單、出險檢驗證明、其他根據(jù)保險合同規(guī)定應當提供的文件。

其中出險檢驗證明經(jīng)常涉及的有:

因發(fā)生火災而索賠的，應提供公安消防部門出具的證明文件。由于保險范圍內(nèi)的火災具有特定性質(zhì)──失去控制的異常性燃燒造成經(jīng)濟損失的才為火災。短時間的明火，不救自滅的，因烘、烤、燙、烙而造成焦糊變質(zhì)損失的，電機、電器設(shè)備因使用過度、超電壓、碰線、弧花、走電、自身發(fā)熱所造成其本身損毀的，均不屬火災。所以，公安消防部門的證明文件應當說明此災害是火災。

因發(fā)生暴風、暴雨、雷擊、雪災、雹災而索賠的，應由氣象部門出具證明。在保險領(lǐng)域內(nèi)，構(gòu)成保險人承擔保險責任的這些災害，應當達到一定的嚴重程度。例如，暴風要達到 17.2 米/秒以上的風速，暴雨則應當是降水量在每小時 16mm 以上， 12 小時 30mm 以上， 24 小時 50mm 以上。

因發(fā)生爆炸事故而索賠的，一般應由勞動部門出具證明文件。因發(fā)生盜竊案件而索賠的，應由公安機關(guān)出具證明。該證明文件應當證明盜竊發(fā)生的時間、地點、失竊財產(chǎn)的種類和數(shù)額等。

因機動車道路交通事故而索賠的，應當提供由公安交通管理部門出具機動車道路交通事故責任認定書，證明機動車道路交通事故發(fā)生的地點、時間、事故發(fā)生的經(jīng)過、損害后果及責任劃分;被保險標的車的有效行駛證及駕駛?cè)说挠行я{駛證。如果涉及第三者傷亡的，除了第三者的戶籍材料，還要提供第三者因治療此次交通事故傷殘的醫(yī)藥費發(fā)票、病歷、出院小結(jié)、每日用藥清單、由司法鑒定機構(gòu)出具的合法傷殘鑒定報告、補貼費用收據(jù)等;第三者死亡的還需提供尸體火化證明，銷戶證明;若當場死亡的，需要提供法醫(yī)尸體鑒定報告;若經(jīng)搶救或者醫(yī)治無效后死亡的，除了搶救、醫(yī)治期間發(fā)生的醫(yī)藥費用發(fā)票及清單，還需要提供由醫(yī)院出具的死亡證明。如果涉及第三者的財產(chǎn)損失或本車所載貨物損失的，則應當提供財產(chǎn)損失清單、發(fā)票及支出其他費用的發(fā)票或單據(jù)等。

因被保險人的人身傷殘、死亡而索賠的，應向保險人提供死亡證明或者由司法鑒定機構(gòu)合法出具的傷殘鑒定報告。若死亡的，還須提供戶籍所在地派出所出具的銷戶證明。如果被保險人依保險合同要求保險人給付醫(yī)療、醫(yī)藥費用時，還須向保險人提供有關(guān)部門的事故證明，醫(yī)院的治療診斷證明及醫(yī)療、醫(yī)藥費用原始憑證。

理賠稽核

對保險公司承辦保險標的 發(fā)生保險事故損失后進行賠償情況的監(jiān)督檢 查。 稽核的主要內(nèi)容:①檢查理賠檔案是否齊 全完備。有無出險通知單，被保險人事故報告 損失清單、查勘報告、出驗證明、現(xiàn)場照片、 保單抄件、賠款計算書等。②檢查定案估損是 否準確，責任確定是否符合條款規(guī)定。③賠款 計算情況是否正確合規(guī)。④審批手續(xù)是否齊 全。⑤檢查拒賠案件的拒賠理由是否充分，有 無該賠不賠的現(xiàn)象。⑥檢查有否以賠謀私。

車險理賠

流程

1、 肇事司機(被保險人)需在24小時內(nèi)向保險公司報案，并認真填寫《機動車輛保險出險/索賠通知書》并簽章。

2、及時告知保險公司損壞車輛所在地點，以便對車輛查勘定損。

3、根據(jù)《道路交通事故處理辦法 》的規(guī)定處理事故時，對財物損失的賠償需取得相應的票據(jù)、憑證。

4、車輛修復及事故處理結(jié)案后，辦理保險索賠所需資料:

⑴機動車輛保險單及批單正本原件、復印件;

⑵機動車輛保險出險/索賠通知書;

⑶行駛證及駕駛證復印件;

⑷賠款收據(jù)。

根據(jù)不同的事故性質(zhì)還需要以下資料:

a、火災事故:

⑸公安消防部門的火災原因證明;

b、自然災害:

⑹氣象部門證明或災害報道剪報;

c、交通事故:由交警處理需

⑺道路交通事故責任認定書及交通事故損害賠償調(diào)解書;由法院處理需

⑻道路交通事故損害賠償調(diào)解終結(jié)書;

⑼民事判決書或民事調(diào)解書;

d、財產(chǎn)損失需

⑽車輛修理、施救費發(fā)票;

⑾車輛損失相片;

⑿財物損失清單;

⒀財物損失修理、施救費發(fā)票;

⒁財物損失相片;

特殊情況

1、撞到自家人的免責;

2、車燈或者倒車鏡單獨破損的不賠;

3、把負全責的肇事人放跑的不賠;

4、水深處強行打火導致發(fā)動機損壞的不賠;

5、車輛修理期間造成的損失不賠;

6、拖著沒保交強險的車出事故的不賠;

7、私自加裝的設(shè)備不賠;

8、被車上物品撞壞不賠;

9、沒經(jīng)過定損直接修理的不賠;車輛零部件被盜的不賠等等。

10、酒后駕車、無照駕駛，行駛證、駕照沒年檢的，保險公司也可以拒絕賠付。

● 汽車保險理賠時的基本常識

①報案方式:電話報案、網(wǎng)上報案、到保險公司報案以及理賠員轉(zhuǎn)達報案。

②保險事故發(fā)生后，應在24小時之內(nèi)通知派出所或者刑警隊，在48小時內(nèi)通知保險公司。

③理賠周期:被保險人自保險車輛修復或事故處理結(jié)案之日起，3個月內(nèi)不向保險公司提出理賠申請，或自保險公司通知被保險人領(lǐng)取保險賠款之日起1年內(nèi)不領(lǐng)取應得的賠款，即視為自動放棄權(quán)益。車輛發(fā)生撞墻、臺階、水泥注及樹等不涉及向他人賠償?shù)氖鹿蕰r，可以不向交警等部門報案，及時直接向保險公司報案就可以。在事故現(xiàn)場附近等候保險公司來人查勘，或?qū)④囬_到保險公司報案、驗車。[2]

● 保險公司不予理賠的常見的不賠付情況(其他事項請參見《機動車保險條款》)。

未年檢車輛沒有年檢，在保險合同中明文規(guī)定，保險公司只維護合格車輛的正當權(quán)益，對于未年檢的車輛只能視為不合 格車輛，即使買了保險也無濟于事。買了全險的車主一定要記著去年檢，而且不要把日期拖后。

未年審駕駛員沒有年審，所開車輛屬于不合格車輛，保險公司可根據(jù)保險合同拒絕任何理賠。無牌照車輛在出險時，保險車輛理賠必須具備兩個條件:一是保險車輛須有公安交通管理部門核發(fā)的行駛證或號牌;二是在規(guī)定期間內(nèi)經(jīng)公安交通管理部門檢驗合格。異地購車在提車途中出險得不到賠償就是這個原因。[2]

壽險理賠

1、 根據(jù)保險金種類不同，報案的途徑不一樣。

①所有住院醫(yī)療保險金的申請均需先通過營銷部再傳遞至公司理賠部。

②申請除住院醫(yī)療保險金以外的其他各類保險金，可通過辦事處或直接到理賠部報案。

2、根據(jù)保險金種類不同，索賠時應提供的資料不一樣(一般要求提供有關(guān)證件之原件)。

① 死亡給付申請一般要求提供給付申請書，被保險人、身故金受益人及申請人身份證，被保險人戶口本，死亡證明書，法醫(yī)鑒定書或交通意外責任認定書，保險單及最后一期收據(jù)。

② 傷殘給付申請一般要求提供給付申請書，被保險人、傷殘金受益人及申請人身份證，法醫(yī)鑒定書，住院門診病歷或交通意外責任認定書，保險單及最后一期收據(jù)。

③ 醫(yī)療給付申請一般要求提供給付申請書，被保險人、醫(yī)療金受益人及申請人身份證， 住院門診病歷及醫(yī)療費收據(jù)，保險單及最后一期收據(jù)。

三、健康醫(yī)療險理賠流程

1、 被保險人因罹患疾病辦理理賠時所需手續(xù):

(1)醫(yī)學診斷證明或出院小結(jié);

(2)醫(yī)療費原始收據(jù);

(3)費用清單及結(jié)算明細;

(4)本人身份證或戶籍證明復印件。

四、意外傷害險理賠流程

1、發(fā)生意外傷害或住院后應及時撥打保險公司的客戶服務電話，了解需要準備的單證，以便保險公司快速理賠，需在3日內(nèi)向保險公司報案。

2、被保險人因意外傷害辦理理賠時所須手續(xù)(住院醫(yī)療保險需在保險公司規(guī)定的認可的二級(含二級)以上醫(yī)院住院就診):

(1)醫(yī)學診斷證明;

(2)有關(guān)部門出具的意外傷害事故證明;

(3)醫(yī)療費原始收據(jù)及處方;

(4)本人身份證或戶籍證明復印件。[1]

3、保險公司在所有單證齊全的情況下，在7日內(nèi)會作出結(jié)案通知，被保險人或受益人接到通知后，可憑本人身份證和戶籍證明到保險公司領(lǐng)取賠款。[2]