政府令

韶關市人民政府令

第129號

《韶關市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施辦法》(韶府規(guī)審〔2016〕1號)，已經(jīng)2016年2月1日韶關市人民政府第十三屆88次常務會議通過，現(xiàn)予以發(fā)布，自2016年3月1日起施行，有效期五年。[1]

市長 駱蔚峰

2016年2月15日

實施辦法

韶關市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施辦法

第一章 總 則

第一條 為了完善我市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》和《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》等有關規(guī)定，結合我市實際，制定本實施辦法。

第二條 我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(以下簡稱基本醫(yī)療保險)制度應當遵循:

(一)堅持廣覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)的原則。

(二)堅持籌資及保障水平與社會經(jīng)濟發(fā)展水平相適應，堅持以收定支、收支平衡、略有結余的原則。

(三)堅持市級統(tǒng)籌、分級核算、風險共擔的原則。

(四)實行屬地管理的原則。

第三條 基本醫(yī)療保險實施范圍:

(一)城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)(國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)、依法成立的會計師事務所、律師事務所等合伙組織和基金會等)、機關、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其職工、領取失業(yè)金期間的失業(yè)人員。

(二)鐵路、電力、遠洋運輸?shù)瓤绲貐^(qū)、生產(chǎn)流動性較大的企業(yè)及其職工，可以相對集中的方式異地參加統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險。

無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員(以下簡稱靈活就業(yè)人員)可以參加基本醫(yī)療保險，由個人按照規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費。

第四條 離休人員、二等乙級以上革命傷殘軍人等不參加基本醫(yī)療保險，醫(yī)療費用按原資金渠道解決。

第五條 縣級人民政府為本轄區(qū)內(nèi)基本醫(yī)療保險工作的第一責任人，負責本轄區(qū)內(nèi)基本醫(yī)療保險的宣傳發(fā)動和組織參保工作。

第六條 韶關市人力資源和社會保障局(以下簡稱市人社局)負責對全市基本醫(yī)療保險工作實施行政監(jiān)督和管理。主要職責:

(一)貫徹落實國家和省醫(yī)療保險的有關政策。

(二)制定全市基本醫(yī)療保險的具體管理辦法，并對醫(yī)療保險有關規(guī)定和制度提出調(diào)整意見。

(三)負責對全市醫(yī)療機構、零售藥店進行醫(yī)療保險定點資格審定的監(jiān)督指導工作。

(四)監(jiān)督、檢查定點醫(yī)療機構、定點零售藥店以及參保單位、參保人員執(zhí)行醫(yī)療保險政策和規(guī)定的情況，并查處各種違反醫(yī)療保險規(guī)定的行為。

(五)對市社會保險服務管理局實施行政監(jiān)督和管理。

第七條 韶關市社會保險服務管理局(以下簡稱市社保局)負責全市基本醫(yī)療保險業(yè)務經(jīng)辦和管理工作。主要職責:

(一)負責參保單位、參保人員有關醫(yī)療保險業(yè)務的辦理、咨詢和指導。

(二)負責編制醫(yī)療保險基金的預決算，按規(guī)定上報醫(yī)保的財務、統(tǒng)計報表。

(三)負責與定點醫(yī)療機構、定點零售藥店進行醫(yī)療保險費用的審核結算和支付。

(四)負責與定點醫(yī)療機構、定點零售藥店簽訂醫(yī)療保險服務質(zhì)量協(xié)議，并對其從業(yè)人員執(zhí)行醫(yī)療保險政策和協(xié)議情況進行指導、監(jiān)督檢查和處理。

(五)負責對轄區(qū)內(nèi)各社會保險服務管理分局(以下簡稱社保分局)的業(yè)務工作進行檢查和指導。

第八條各縣(市、區(qū))人力資源和社會保障行政部門負責本轄區(qū)的基本醫(yī)療保險工作實施行政監(jiān)督和管理。主要職責:

(一)宣傳、執(zhí)行醫(yī)療保險政策、法規(guī)。

(二)會同當?shù)厣绫７志謱爡^(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構、定點零售藥店進行資格認定和日常管理。

(三)協(xié)調(diào)各部門的工作關系。

第九條 地稅部門負責醫(yī)療保險費的征繳、追欠工作，并保證參保單位、參保人員的繳費登記信息資料準確、完整。

第十條 衛(wèi)計部門負責加強對醫(yī)療機構的行政管理、衛(wèi)生服務建設、規(guī)范診療行為，督促醫(yī)療機構為參保人員提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務。

發(fā)展改革、財政、食品藥品監(jiān)管、審計、民政、公安等部門按照各自職責協(xié)同實施本辦法。

第二章基金的籌集和管理

第十一條 基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人賬戶構成，用人單位和個人繳納的基本醫(yī)療保險費，由社會保險機構分別建立基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人賬戶，統(tǒng)一進行管理，實行分開核算，互不擠占的運行方式。

第十二條 基本醫(yī)療保險基金及其利息免征稅、費。其利息計算方法為:當年籌集的部分，按活期存款利率計息;上年結轉(zhuǎn)的基金本息，按3個月期整存整取銀行存款利率計息;存入社會保障財政專戶的沉淀資金，比照3年期零存整取儲蓄存款利率計息，并不低于該檔次利率水平。

第十三條 基本醫(yī)療保險基金實行財政專戶管理，?？顚Ｓ?，收支兩條線，任何部門、單位和個人不得擠占、挪用。

第十四條 基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的組成:

(一)參保單位和參保人員繳納的基本醫(yī)療保險費劃入個人賬戶后的剩余部分。

(二)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的銀行存款利息。

(三)滯納金。

(四)各級政府財政補貼。

(五)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金歷年結余。

(六)其他收入。

第十五條 基本醫(yī)療保險個人賬戶的組成:

(一)在職人員從個人繳費部分中劃75%記入本人個人賬戶。

(二)失業(yè)人員以上年度本市在崗職工月平均工資為基數(shù)，從統(tǒng)籌基金中按1.5%記入本人個人賬戶。

(三)退休人員按上年度本市在崗職工月平均工資的1.5%，從統(tǒng)籌基金中劃入。

(四)中鐵四處、隧道三處和省屬破產(chǎn)煤礦等單位的參保人員，其個人賬戶從統(tǒng)籌基金中按下列標準劃入:在職人員以本人繳費工資為基數(shù)，35歲以下的劃入0.5%、36歲至45歲的劃入0.8%、46歲至退休前的劃入1.3%;退休人員按上年度本市在崗職工平均工資的3.5%劃入。

第十六條 基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的支付范圍:

(一)參保人在定點醫(yī)療機構住院時所發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用。

(二)門診特定項目范圍內(nèi)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用。

(三)普通門診統(tǒng)籌和特殊病種門診補貼的符合規(guī)定的醫(yī)療費用。

第十七條 下列醫(yī)療費用不納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金金支付范圍:

(一)應當從工傷保險或生育保險基金中支付的。

(二)應當由第三人負擔的。

(三)應當由公共衛(wèi)生負擔的。

(四)在境外就醫(yī)的。

(五)除急診、急救外，在非定點醫(yī)療機構就醫(yī)的。

(六)定點醫(yī)療機構或參保人員違反醫(yī)療保險有關政策和協(xié)議的。

(七)國家、省、市規(guī)定不予支付的其他情形。

醫(yī)療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金先行支付?；踞t(yī)療保險統(tǒng)籌基金先行支付后，有權向第三人追償。

第十八條 基本醫(yī)療保險個人賬戶的支付范圍:

(一)參保人員在定點醫(yī)療機構或定點零售藥店發(fā)生符合基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費、藥費。

(二)家庭成員看病購藥、疫苗接種、健康體檢、中醫(yī)"治未病"。

(三)其他符合國家、省、市規(guī)定的費用。

第十九條 基本醫(yī)療保險個人賬戶的管理:

(一)參保人員當月的個人賬戶金額于次月25日前劃入。

(二)基本醫(yī)療保險個人賬戶屬于個人所有，可以結轉(zhuǎn)使用，一般情況不得提取現(xiàn)金。

(三)參保人員異地調(diào)動工作單位的，其個人賬戶余額隨之轉(zhuǎn)到調(diào)入單位所在地的醫(yī)保部門，無法結轉(zhuǎn)的，個人賬戶余額一次性發(fā)給本人。

(四)出境定居者，個人賬戶余額一次性發(fā)給本人。

(五)辦理了長期異地居住的退休人員，每年第一季度將其個人賬戶余額劃入二代社?？ń鹑谫~戶或存折。

(六)參保人員死亡的，個人賬戶資金可以繼承。無繼承人或者繼承人放棄繼承的個人賬戶資金轉(zhuǎn)入統(tǒng)籌基金。

(七)以靈活就業(yè)人員身份參保和按《廣東省人民政府轉(zhuǎn)發(fā)省勞動保障廳財政廳關于解決困難企業(yè)退休人員參加基本醫(yī)療保險有關問題實施意見的通知》(粵府辦〔2007〕74號)、《關于進一步解決困難企業(yè)退休人員等醫(yī)療保障問題的通知》(粵勞社發(fā)〔2009〕27號)解決醫(yī)保的困難企業(yè)退休人員不設置個人賬戶。

第二十條 市級風險調(diào)劑金在當年征收的基本醫(yī)療保險基金中籌集，籌資總額為當年基金收入的3%，用于調(diào)劑基金的支付風險。

第二十一條 當年基本醫(yī)療保險基金收支平衡時，出現(xiàn)赤字的縣(市、區(qū))政府按赤字5%的比例承擔，剩余的95%由市級風險調(diào)劑金承擔。

當年基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金收不抵支時，由出現(xiàn)赤字的縣(市、區(qū))政府按赤字比例共同承擔40%;剩余的60%由基本醫(yī)療保險基金歷年結余和風險調(diào)劑金承擔，仍不足以解決時，由市、縣兩級政府共同解決。

第三章 參保繳費

第二十二條 用人單位的職工由所在單位辦理參保手續(xù);靈活就業(yè)人員和無單位管理的退休人員直接向戶籍所在地的地方稅務局申報參保繳費手續(xù)。

第二十三條 參保單位、個人應在每月25日前在地稅部門完成繳納當月的醫(yī)療保險費，次月(無欠費記錄的)享受醫(yī)療保險待遇。參保情況發(fā)生變動時，須在當月25日前到地稅部門辦理變動手續(xù)，因未及時繳納醫(yī)療保險費造成欠費，參保人員無法享受醫(yī)療保險待遇的，由參保單位、參保人員負責。

第二十四條 基本醫(yī)療保險繳費標準:

(一)用人單位按本單位職工上月工資總額的6.5%繳納，在職人員按本人上月工資總額的2%繳納。

(二)靈活就業(yè)人員按本人申報繳費工資總額的5%繳納。

(三)失業(yè)人員在領取失業(yè)保險金期間以上年度本市在崗職工月平均工資為繳費基數(shù),按8.5%從失業(yè)保險基金中列支，個人不繳納基本醫(yī)療保險費。

(四)基本醫(yī)療保險最低繳費基數(shù)不得低于上年度本市在崗職工月平均工資的60%;最高不得超過上年度本省在崗職工月平均工資的300%。

第二十五條 已辦理職工醫(yī)保中止手續(xù)的失業(yè)人員、刑滿釋放人員、退役士兵等特殊群體，在當年醫(yī)保年度內(nèi)可轉(zhuǎn)為參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險或以靈活就業(yè)人員身份參保，從繳費次月起享受醫(yī)保待遇。

第二十六條 基本醫(yī)療保險繳費年限:

(一)基本醫(yī)療保險最低繳費年限累計不得少于20年。參加基本醫(yī)療保險的個人，醫(yī)保關系轉(zhuǎn)移接續(xù)時，基本醫(yī)療保險繳費年限累計計算，具體情況按國家、省有關規(guī)定執(zhí)行。

(二)單位參保人員達到符合按月領取基本養(yǎng)老金時，且退休當月在原單位繳費的，而基本醫(yī)療保險累計繳費年限未達到最低繳費年限的，所需費用原單位同意全部承擔的，可按上年度本市在崗職工月平均工資的6.5%一次性繳納所缺年限的醫(yī)療保險費，或按上年度本市在崗職工月平均工資的6.5%按月繳納。

所需費用原單位同意部分承擔的，退休人員可將其承擔的部分費用交予原單位，由原單位代繳。

所需費用原單位不同意承擔的，退休人員可與原單位協(xié)商將其承擔的費用交予原單位，由原單位代繳;或由退休人員本人按靈活就業(yè)人員繳費方式自行繳交。

(三)靈活就業(yè)人員達到符合按月領取基本養(yǎng)老金時，而基本醫(yī)療保險繳費年限未達到最低繳費年限的，需按上年度本市在崗職工月平均工資的5%一次性補繳所缺年限的醫(yī)療保險費。

(四)國有企業(yè)參保單位，經(jīng)批準實施改組轉(zhuǎn)制、整體轉(zhuǎn)讓、關閉破產(chǎn)或其他形式實施"退出"安置的職工按以下方式繳納醫(yī)療保險費:

1.退休人員由用人單位按上年度本市在崗職工月平均工資的6.5%一次性繳納所缺年限的醫(yī)療保險費。

2.移交社保部門托管的距法定退休年齡5年以內(nèi)的人員，先按本人當年規(guī)定的繳費標準一次性繳納至達到法定退休年齡，再由用人單位按上年度本市在崗職工月平均工資的6.5%一次性補繳所缺年限的醫(yī)療保險費。

3.連續(xù)工齡男滿30年、女滿25年的人員，按市有關分流安置政策，在企業(yè)資產(chǎn)變現(xiàn)充裕的前提下，由職工本人申請并經(jīng)企業(yè)(清算組或管理人)同意后，可參照上述距法定退休年齡5年以內(nèi)的人員的繳費辦法一次性繳納所缺年限的醫(yī)療保險費。

(五)國有控股企業(yè)和集體企業(yè)實施"退出"的，參照第(四)項的規(guī)定執(zhí)行。

第二十七條 用人單位因不可抗力造成生產(chǎn)經(jīng)營出現(xiàn)嚴重困難的，經(jīng)省級人民政府社會保險行政部門批準后，可以暫緩繳納一定期限的醫(yī)療保險費，期限一般不超過一年。暫緩繳費期間，免收滯納金。到期后，用人單位應當繳納相應的社會保險費。

經(jīng)批準緩繳期間不影響其職工依法享受社會保險待遇。緩繳期已滿仍未補繳或未申請緩繳或申請緩繳未獲批準的單位，從未繳費的次月起暫停支付該單位全部參保人員的醫(yī)療保險費用，欠繳期間發(fā)生的醫(yī)療費用由單位負擔;待補繳欠費和滯納金后，則補記個人賬戶和繳費年限;補繳后同時再續(xù)繳的，則從次月起可繼續(xù)享受醫(yī)療保險待遇。

第二十八條 基本醫(yī)療保險費的調(diào)整，由市人社局會同財政部門提出，經(jīng)市人民政府批準后，由市人民政府公布。

第四章 基本醫(yī)療保險待遇

第二十九條 基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍按《廣東省城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《廣東省城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險診療項目》、《廣東省城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險服務設施標準》等文件規(guī)定執(zhí)行。

第三十條 參保人員在定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生下列項目須由個人先自付部分費用:

(一)使用乙類藥品的，個人先自付5%。

(二)使用全血、血漿、成分血的，個人先自付20%。

(三)使用基本醫(yī)療保險診療目錄范圍內(nèi)的部分診療項目，個人先自付20%。

(四)使用醫(yī)用進口材料的，個人先自付40%。

第三十一條 參保人員在定點醫(yī)療機構住院所發(fā)生醫(yī)療費用符合本辦法規(guī)定的，按比例由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付:

(一)住院起付標準:省級三級醫(yī)院1600元、三級醫(yī)院1000元、二級醫(yī)院500元、縣級二級?？漆t(yī)療機構300元、一級醫(yī)院及其他醫(yī)療機構200元。

(二)參保人員住院醫(yī)療費用在起付標準以上、最高支付限額以下的部分，個人自付標準和統(tǒng)籌基金支付比例:

1.三級醫(yī)院:(1)在職人員自付20%，統(tǒng)籌基金支付80%;(2)退休人員自付17%，統(tǒng)籌基金支付83%。

2.二級醫(yī)院:(1)在職人員自付16%，統(tǒng)籌基金支付84%;(2)退休人員自付13%，統(tǒng)籌基金支付87%。

3.一級醫(yī)院及其他醫(yī)療機構:(1)在職人員自付12%，統(tǒng)籌基金支付88%;(2)退休人員自付10%，統(tǒng)籌基金支付90%。

第三十二條 參保人員在定點醫(yī)療機構門診就醫(yī)所發(fā)生符合門診特定項目范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，按比例由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付:

(一)門診特定項目范圍:

1.在醫(yī)療機構對休克、昏迷、嚴重呼吸困難、自發(fā)性氣胸、血氣胸、內(nèi)外大量出血、心臟驟停、急性心衰、急性腎衰、急性中毒等進行的急癥搶救治療;

2.惡性腫瘤的化學治療、放射治療;

3.慢性腎功能衰竭的透析治療;

4.器官、造血干細胞移植術后進行的抗排異治療及相關的檢查;

5.再生障礙性貧血、血友病的治療;

6.乳腺癌、前列腺癌的內(nèi)分泌治療;

7.珠蛋白生成障礙(地中海貧血或海洋性貧血)的治療;

8.艾滋病病毒感染者、艾滋病患者的治療;

9.部分醫(yī)療康復項目:殘疾人的運動療法、偏癱肢體綜合訓練、腦癱肢體綜合訓練、作業(yè)療法、認知感覺功能障礙訓練、言語訓練、吞咽功能障礙訓練、日常生活能力評定康復項目;

10.精神分裂癥、分裂情感性精神障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙等重性精神疾病的治療。

(二)支付比例:

1.透析治療需使用進口醫(yī)用材料和一次性國產(chǎn)材料的，免個人先自付部分;

2.其他項目按照住院報銷比例支付。

終身只自付首次起付標準。

乳腺癌和前列腺癌參?；颊唛T診使用激素類藥物治療年度最高支付限額為1萬元。

第三十三條 特殊病種門診補貼對象，為已參加了基本醫(yī)療保險的以下人員:

(一)領取養(yǎng)老金的退休人員。

(二)患有結核病、癲癇(大發(fā)作)及惡性腫瘤(不適宜進行化療或放療或手術治療)的在職人員。

第三十四條 特殊病種分為兩類:

(一)一類特殊病種:類風濕性關節(jié)炎、阻塞性肺氣腫、慢性肺源性心臟病、腦血管疾病后遺癥、帕金森病、癲癇、重癥肌無力等。

(二)二類特殊病種:系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性活動性肝炎、肝硬化、糖尿病、結核病、風濕性心臟瓣膜病、冠心病、高血壓病、惡性腫瘤等。

第三十五條 特殊病種門診補貼標準:

(一)一類特殊病種，在一個醫(yī)保年度內(nèi)補貼600元。

(二)二類特殊病種，在一個醫(yī)保年度內(nèi)補貼1200元。

(三)同時符合二種以上特殊病種條件的，在一個醫(yī)保年度內(nèi)補貼1500元。

第三十六條 普通門診統(tǒng)籌對象為韶關市基本醫(yī)療保險參保人員(不包括中鐵四處、隧道三處、省屬破產(chǎn)煤礦和按粵府辦〔2007〕74號文、粵勞社發(fā)〔2009〕27號文解決醫(yī)保的困難企業(yè)退休人員等)。

第三十七條 基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌金由以下組成:

(一)從基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金中按上年度本市在崗職工月平均繳費工資的0.5%劃轉(zhuǎn)。

(二)在職人員(含靈活就業(yè)人員)以本人月繳費工資為基數(shù)，按1%的比例從基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金中劃轉(zhuǎn);從在職人員個人繳費部分中劃入25%。

(三)退休人員以上年度本市在崗職工月平均工資為基數(shù)，按2.3%的比例從基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金中劃轉(zhuǎn)。

(四)普通門診統(tǒng)籌金歷年結余。

普通門診統(tǒng)籌金單獨列賬，當年收不抵支時，從城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金中列支。

第三十八條 普通門診統(tǒng)籌待遇標準:

(一)參保人員門診發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，由普通門診統(tǒng)籌金按比例支付:

三級醫(yī)院:在職人員60%、退休人員65%;

二級醫(yī)院:在職人員70%、退休人員75%;

一級醫(yī)院及其他醫(yī)療機構:在職人員80%、退休人員85%。

(二)普通門診統(tǒng)籌金在一個醫(yī)保年度內(nèi)累計最高支付限額為:在職人員每人550元、退休人員每人700元。

普通門診統(tǒng)籌金可支付婚前檢查發(fā)生的費用，按120元/人的標準支付。

第三十九條 普通門診統(tǒng)籌金(第三十七條二、三款劃入部分)在下一個醫(yī)保年度扣除當年普通門診統(tǒng)籌金支付的金額后，按在職人員按60%、退休人員按70%的比例返回個人賬戶。靈活就業(yè)人員不享受普通門診統(tǒng)籌返還。

第四十條 參保人在本市定點醫(yī)療機構因急診、搶救、留院觀察并收治入院治療的醫(yī)療費用，符合政策范圍內(nèi)的由基本醫(yī)療保險基金支付，所發(fā)生的門診和住院醫(yī)療費用合并計算，按一次住院處理。

第四十一條 參保人員跨年度住院為一次住院，只扣減一次起付線，按出院所屬年度的醫(yī)療待遇標準結算，住院醫(yī)療費用超過統(tǒng)籌基金年度累計最高支付限額的，按實際發(fā)生費用所屬年度的醫(yī)療待遇標準分別結算。

第四十二條 參保人員在市外就醫(yī)所發(fā)生的住院、門診特定項目醫(yī)療費用，屬于以下情形的，先由個人自付10%，再按本辦法有關規(guī)定由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付:

(一)經(jīng)審批同意轉(zhuǎn)診到市外定點醫(yī)療機構的。

(二)異地急診、搶救的。

除上述情形外在異地定點醫(yī)療機構住院、門診特定項目治療的，先由個人自付25%，再按本辦法有關規(guī)定支付。

已辦理了長期異地就醫(yī)手續(xù)的參保人員，在異地選定定點醫(yī)療機構就醫(yī)的，執(zhí)行韶關市的支付標準。

第四十三條 縣(市)參保人員在韶關市區(qū)定點醫(yī)療機構就醫(yī)，需辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)的，先由個人自付10%，再按本辦法有關規(guī)定支付。

第四十四條 基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金在一個醫(yī)保年度內(nèi)累計最高支付限額為每人6.8萬元。

第四十五條 市人社局應當會同市財政局，根據(jù)醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金收支等情況，適時提出醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標準、支付比例和年度最高支付限額的調(diào)整方案，報市人民政府批準后施行。

第五章 醫(yī)療保險就醫(yī)管理

第四十六條 參保人員到定點醫(yī)療機構就醫(yī)，須提供社會保障卡就診(辦卡期間可使用臨時社會保障卡)，并憑本人社會保障卡進行費用結算。臨時社會保障卡可到社會保險經(jīng)辦機構辦理。

首次參保的用人單位或代管單位、參保人員，可直接到市人社局直屬社?？ㄊ芾泶翱?、各社保分局、各合作銀行服務網(wǎng)點申請辦理社會保障卡。國家建立全國統(tǒng)一的個人社會保障號碼。個人社會保障號碼為公民身份號碼。辦卡手續(xù)按《韶關市社會保障卡管理辦法》執(zhí)行。首次辦卡不收取辦卡工本費。

第四十七條 參保人員在定點醫(yī)療機構和定點零售藥店就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費用，實行即時結算，參保人員結清個人自付部分的醫(yī)療費用后，屬基本醫(yī)療保險基金支付的，由市社保局與定點醫(yī)療機構、定點零售藥店結算。

第四十八條 對在境內(nèi)同一異地居住3個月以上的參保人員，按長期異地就醫(yī)管理，應當?shù)綉艏诘厣绫７志洲k理長期異地就醫(yī)手續(xù)，填寫《韶關市職工醫(yī)療保險參保人員異地定點醫(yī)院登記表》，規(guī)范異地就醫(yī)信息記錄。

長期異地流動就業(yè)的大型企業(yè)(鐵五四處、中隧三處)，由企業(yè)為在職人員辦理長期異地就醫(yī)手續(xù)。

第四十九條 符合以下條件發(fā)生的醫(yī)療費用可作返回結算:

(一)經(jīng)核準，參保人員確因急診或搶救，在非本市醫(yī)保定點醫(yī)療機構住院發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用。

(二)符合本辦法第四十一條、第四十二條規(guī)定的異地就醫(yī)范圍的基本醫(yī)療費用。

第五十條 符合條件可作返回結算的，參保人員應當自醫(yī)療費用結算之日起計算，在3個月內(nèi)攜帶以下資料，向戶籍所在地社保分局申請返回結算。

(一)社會保障卡復印件。

(二)財稅部門統(tǒng)一監(jiān)制的住院票據(jù)、疾病診斷證明、住院費用匯總清單的原件，門診急診病歷、醫(yī)院住院病歷、特殊檢查報告等的復印件。所有材料須蓋醫(yī)院公章。

(三)轉(zhuǎn)市外就診的還需提供轉(zhuǎn)院的特殊情況審批表。

第六章 醫(yī)療保險定點單位服務管理

第五十一條 深化醫(yī)保支付制度改革，以基金預算管理下總額控制為基礎，探索總額預付、按人頭、按服務單元、按病種付費等復合支付方式改革，有效控制醫(yī)療費用不合理增長。具體辦法由市人社局會同市發(fā)展改革局、市財政局、市衛(wèi)計局另行研究制訂。

第五十二條 基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構和定點零售藥店管理制度。

市人社局根據(jù)國家和省有關規(guī)定制定定點醫(yī)療機構和定點零售藥店具體的資格審查條件和規(guī)程并向社會公布。經(jīng)人力資源和社會保障部門確認并公布的醫(yī)療機構和零售藥店為我市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構和定點零售藥店。

第五十三條 市社保局應當與取得定點資格的醫(yī)療機構和零售藥店簽訂服務協(xié)議，規(guī)范其服務行為，對其實施日常監(jiān)督管理與考核。

將總控考核指標次均費用、個人自付率和自費率、住院重復率、轉(zhuǎn)院率、平均住院日和醫(yī)保病人占醫(yī)院總床日數(shù)、藥品占總費用的比例、檢查(化驗)占總費用的比例、滿意度等列入醫(yī)療機構服務協(xié)議。

第五十四條 定點醫(yī)療機構和定點零售藥店應當實行醫(yī)療保險信息化管理，并與市社保局信息平臺聯(lián)網(wǎng)。遵守醫(yī)療保險信息技術規(guī)范和信息安全相關規(guī)定，及時上傳醫(yī)療保險結算費用、病案首頁等相關信息。

第五十五條 定點醫(yī)療機構要嚴格按照協(xié)議提供醫(yī)療服務，嚴格把握出入院標準，做到因病施治、合理診療、合理用藥、合理收費、優(yōu)質(zhì)服務。建立健全醫(yī)保醫(yī)師制度，將醫(yī)療保險對定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務的監(jiān)管延伸到對醫(yī)務人員醫(yī)療服務行為的監(jiān)管,并強化日常監(jiān)管和處理措施。

第五十六條 定點醫(yī)療機構應認真核實患者資料，按照市社保局的要求及時將醫(yī)療費用明細表錄入信息系統(tǒng)。在使用自費藥、自費項目等時，應事先告知患者，并由患者或家屬簽名同意，否則，發(fā)生的費用由定點醫(yī)療機構負擔。

第五十七條 實行分級診療、雙向轉(zhuǎn)診制度。參保人員因病情需要轉(zhuǎn)往上級、下級醫(yī)療機構診治的，須經(jīng)轉(zhuǎn)出醫(yī)療機構的副主任醫(yī)師以上或科主任提出轉(zhuǎn)院意見，并經(jīng)轉(zhuǎn)出醫(yī)療機構醫(yī)保部門或醫(yī)務部門審核，主管院長簽署意見，然后報市社保局備案。對于急、危重病例可視病情先行轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院，但應在3個工作日內(nèi)補辦上述手續(xù)。

第七章 基金監(jiān)督保障

第五十八條 市社保局應嚴格執(zhí)行社會保險基金財務會計制度和預結算制度，建立健全內(nèi)部管理制度，建立財政、經(jīng)辦機構和地稅的收繳對賬制度，加強基金收支管理。財政、審計、監(jiān)察等部門按照各自職責，依法對基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金實施監(jiān)督;市人社局對基本醫(yī)療保險基金收支、管理和使用情況進行監(jiān)督檢查，檢查結果應定期向社會公開，接受社會監(jiān)督。

第五十九條 韶關市社會保險基金監(jiān)督委員會聽取和審議市地稅部門、市社保局對基金的收支、管理的專項報告，向社會公開。組織對基本醫(yī)療保險基金支出、監(jiān)督的重大事項進行研究，督促落實社會保險基金安全責任制。社會保險監(jiān)督委員會可以聘請會計師事務所對社會保險基金的收支、管理和投資運營情況進行年度審計和專項審計。審計結果應當向社會公開。

第六十條 市社保局、定點醫(yī)療機構、定點零售藥店、商業(yè)保險機構要建立信息互通制度，有責任共同維護統(tǒng)籌基金合理使用和安全運作。

第六十一條 基本醫(yī)療保險基金建立周轉(zhuǎn)金制度，財政部門按上年度基金月均支付額的標準，給予經(jīng)辦機構2個月的周轉(zhuǎn)金，確保醫(yī)保待遇按時足額支付。

第八章 法律責任

第六十二條 用人單位未按時足額繳納醫(yī)療保險費的，由社會保險費征收機構責令限期繳納或者補足，并自欠繳之日起，按日加收萬分之五的滯納金;逾期仍不繳納的，由市人社局處欠繳數(shù)額一倍以上三倍以下的罰款。

用人單位逾期仍未繳納或者補足的，地稅部門可以向銀行和其他金融機構查詢其存款賬戶;并可以申請縣級以上有關行政部門作出劃撥醫(yī)療保險費的決定，書面通知其開戶銀行或者其他金融機構劃撥醫(yī)療保險費。用人單位賬戶余額少于應當繳納的醫(yī)療保險費的，地稅部門可以要求該用人單位提供擔保，簽訂延期繳費協(xié)議。

用人單位未足額繳納醫(yī)療保險費且未提供擔保的，地稅部門可以申請人民法院扣押、查封、拍賣其價值相當于應當繳納醫(yī)療保險費的財產(chǎn)，以拍賣所得抵繳醫(yī)療保險費。

第六十三條 原用人單位在與退休人員存續(xù)勞動關系期間，存在應參而未參加基本醫(yī)療保險情形，造成該退休人員退休時繳費年限不足的，由原用人單位承擔勞動關系存續(xù)期間應參而未參保所缺醫(yī)保繳費年限;非因原用人單位原因造成的，由退休人員本人負責。

第六十四條 定點醫(yī)療機構以及定點零售藥店等醫(yī)療保險服務機構以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險基金支出的，由市人社局責令退回騙取的醫(yī)療保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款;情節(jié)嚴重的解除服務協(xié)議;直接負責的主管人員和其他直接責任人員有執(zhí)業(yè)資格的，依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格。

第六十五條 以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險待遇的，由市人社局責令退回騙取的醫(yī)療保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。涉嫌利用偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險待遇的，移交公安部門處理。

第六十六條 市社保局及其工作人員有下列行為之一的，由社會保險行政部門責令改正;給醫(yī)療保險基金、用人單位或者個人造成損失的，依法承擔賠償責任;對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依紀依規(guī)給予處理:

(一)未履行醫(yī)療保險法定職責的。

(二)未將醫(yī)療保險基金存入財政專戶的。

(三)克扣或者拒不按時支付醫(yī)療保險待遇的。

(四)丟失或者篡改繳費記錄、享受醫(yī)療保險待遇記錄等醫(yī)療保險數(shù)據(jù)、個人權益記錄的。

(五)有違反社會保險法律、法規(guī)的其他行為的。

第六十七條 地稅部門擅自更改醫(yī)療保險費繳費基數(shù)、費率，導致少收或者多收醫(yī)療保險費的，由有關行政部門責令其追繳應當繳納的醫(yī)療保險費或者退還不應當繳納的醫(yī)療保險費;對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依紀依規(guī)給予處理。

第六十八條 違反《社會保險法》有關規(guī)定，隱匿、轉(zhuǎn)移、侵占、挪用醫(yī)療保險基金或者違規(guī)投資運營的，由市人社局、財政部門、審計機關責令追回;有違法所得的，沒收違法所得;對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依紀依規(guī)給予處理。

第六十九條 市人社局和其他有關行政部門、市社保局、地稅部門及其工作人員泄露用人單位和個人信息的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依紀依規(guī)給予處理;給用人單位或者個人造成損失的，應當承擔賠償責任。

第七十條 國家工作人員在醫(yī)療保險管理、監(jiān)督工作中濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊的，依紀依規(guī)給予處理。

第七十一條 違反《社會保險法》規(guī)定，構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第九章 附則

第七十二條 醫(yī)保年度結轉(zhuǎn)。

醫(yī)保年度，是指醫(yī)療保險費征繳和結算年度，每年1月1日至12月31日為一個醫(yī)保年度。每年12月25日至次年的1月3日對參保人員的醫(yī)保檔案信息進行年度結轉(zhuǎn)，以確認下年度的醫(yī)療保險費和待遇標準。在此期間，不辦理任何參保及變更手續(xù)，不享受普通門診統(tǒng)籌。

參保人員的住院醫(yī)療費用結算、普通門診醫(yī)療費用結算、門診特定項目和特殊病種門診補貼年度與醫(yī)保年度一致。

第七十三條 因自然災害等因素造成大范圍急、危、重病人搶救發(fā)生的醫(yī)療費用，若基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金收不抵支時，由市人民政府統(tǒng)籌解決。

第七十四條 按照"?；?、多層次、可持續(xù)"的醫(yī)療保障工作方針，建立住院附加醫(yī)療保險(包括大額醫(yī)療保險和住院補充醫(yī)療保險)，住院附加醫(yī)療保險保費可列入單位成本。

第七十五條 凡參加了本市基本醫(yī)療保險的人員，必須同時參加大額醫(yī)療保險。2016年1月1日前退休的參保人員，大額醫(yī)療保險最低繳費年限為20年;2016年1月1日以后退休的參保人員，大額醫(yī)療保險不設最低繳費年限?；踞t(yī)療保費由單位繳交的退休職工，其大額醫(yī)療保險保費由用人單位統(tǒng)一繳納;其他退休人員的大額醫(yī)療保險保費可自行向地稅部門申報，通過社?？ń鹑趲舸U代扣。

有能力參加住院補充醫(yī)療保險的單位，由用人單位統(tǒng)一參加。

第七十六條 住院附加醫(yī)療保險的招標由市人社局按照《中華人民共和國政府采購法》等法律法規(guī)以及政府公開招標程序，委托具有資質(zhì)的機構組織公開招標。市社保局作為投保人與中標承保的商業(yè)保險公司簽訂協(xié)議，明確雙方的職責和被保險人的權利及違約處理。住院附加醫(yī)療保險公開招標連續(xù)兩次不成功，則按照最后一次招標文件規(guī)定的條件向社會公告，再由市社保局負責經(jīng)辦工作。

第七十七條 大額醫(yī)療保險費按每人每年132元一次性繳納(領取失業(yè)保險金的失業(yè)人員從失業(yè)保險基金中列支)，住院補充醫(yī)療保險費按每人每年250元一次性繳納。征收時間為每年的1月，當年1月至12月為待遇享受期。

住院附加醫(yī)療保險保費、保障范圍、待遇標準根據(jù)招標情況適時調(diào)整，報市人民政府批準后施行。

第七十八條 根據(jù)廣東省人民政府辦公廳《轉(zhuǎn)發(fā)國務院辦公廳的通知》等有關文件的規(guī)定，建立韶關市國家公務員醫(yī)療補助。具體辦法由市人社局會同市財政局等另行制定。

第七十九條 市人社局可以根據(jù)本辦法制定《韶關市基本醫(yī)療保險結算管理辦法》、《韶關市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理辦法》、《韶關市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構服務質(zhì)量考評辦法》、《韶關市基本醫(yī)療保險單病種管理辦法》等相關管理辦法。

第八十條 本辦法自2016年3月1日起施行，有效期五年。原城鎮(zhèn)職工醫(yī)保政策執(zhí)行至2016年2月29日。本辦法施行前，用人單位已按原《韶關市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施辦法》(韶府令〔2009〕57號)第十二條規(guī)定，選擇為已退休人員逐月繳交醫(yī)療保險費的，繼續(xù)由原用人單位為該退休人員繳交至最低繳費年限。其他與本辦法相抵觸的，以本辦法為準。[1]