主要內(nèi)容

一、醫(yī)療服務(wù)籌資和醫(yī)療服務(wù)提供有機(jī)結(jié)合，管理醫(yī)療組織與診所和醫(yī)院簽訂合同或者直接擁有自己的醫(yī)院和診所;

二、采取多種費(fèi)用支付方式使醫(yī)療服務(wù)提供方與第三方利益共享、風(fēng)險(xiǎn)共負(fù)、費(fèi)用分擔(dān);

三、成立第三方協(xié)會(huì)負(fù)責(zé)對醫(yī)療服務(wù)提供方的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督、計(jì)量和評估。同時(shí)管理式醫(yī)療保險(xiǎn)除了提供醫(yī)療服務(wù)以外，還將預(yù)防和保健也加入其中，將疾病保險(xiǎn)轉(zhuǎn)化為健康保險(xiǎn)，這樣可以促進(jìn)健康，降低患病風(fēng)險(xiǎn)，從而減少疾病支付費(fèi)用。管理式醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)了成功控制醫(yī)療費(fèi)用和保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)最，滿足了醫(yī)療需求的目標(biāo)。

起源

管理式醫(yī)療保險(xiǎn)起源于上世紀(jì)6O年代的美國，即藍(lán)盾與藍(lán)十字計(jì)劃。它是一種集醫(yī)療服務(wù)提供和經(jīng)營管理為一體的醫(yī)療保險(xiǎn)模式，關(guān)鍵在于保險(xiǎn)公司直接參與醫(yī)療服務(wù)體系的管理。簡而言之可以概括為，在傳統(tǒng)的醫(yī)療保險(xiǎn)模式下，作為承保方的保險(xiǎn)公司處于第三方位置，只是在客戶得到醫(yī)療服務(wù)后承擔(dān)支付相應(yīng)醫(yī)療費(fèi)的責(zé)任，這樣勢必導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的不可控。而在管理式醫(yī)療保險(xiǎn)中，當(dāng)醫(yī)療提供者同意以一筆事先約定的固定費(fèi)用負(fù)責(zé)滿足一個(gè)客戶全部的醫(yī)療服務(wù)時(shí)，他就接受和承擔(dān)了相當(dāng)大的一部分經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)以固定預(yù)付金提供并滿足客戶所需醫(yī)療服務(wù)這樣一種風(fēng)險(xiǎn)，在兼顧醫(yī)療資源的利用和控制醫(yī)療費(fèi)用二者之間就會(huì)更富有成效。

美國管理式醫(yī)療保險(xiǎn)的主要做法:

美國擁有世界上最先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)和專業(yè)素質(zhì)一流的醫(yī)護(hù)人員，病人在選擇醫(yī)療服務(wù)方面擁有極大自由。但美國醫(yī)療體制缺陷也十分明顯，素以高投入、低產(chǎn)出而聞名于世。無論是衛(wèi)生總費(fèi)用、人均醫(yī)療費(fèi)用或總費(fèi)用占國內(nèi)生產(chǎn)總值的比例，美國均為全世界最高。但衡量衛(wèi)生事業(yè)產(chǎn)出的人均壽命等國民健康指標(biāo)卻不盡如人意。盡管美國推出了各種扶持弱勢群體的醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃，但仍有多達(dá)15%的人被排除在醫(yī)療保險(xiǎn)體制之外。整個(gè)醫(yī)療體制效率低、浪費(fèi)大，公平性較差、分配不合理，這些問題多年來困擾美國社會(huì)。

由于沒有全國性的醫(yī)療健康制度，美國大多數(shù)人看病都是通過雇主或自行購買醫(yī)療保險(xiǎn)，生病后到醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī)，而醫(yī)療費(fèi)用則由醫(yī)療保險(xiǎn)組織向醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)支付。在這一過程中，醫(yī)療費(fèi)用的支付方式以及對醫(yī)療服務(wù)的管理極大程度上左右著醫(yī)療體系的效率。由于缺乏統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理，這種體制造成了極大的資源浪費(fèi)和嚴(yán)重的公平性欠缺。

為了減少和解決這些問題，美國從上世紀(jì)70年代開始興起了管理式醫(yī)療這種新型的醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃，并取得了一些成效。

在管理式醫(yī)療計(jì)劃中，由醫(yī)療保險(xiǎn)組織為病人指定醫(yī)生和醫(yī)院。病人按規(guī)定程序找指定的醫(yī)療服務(wù)提供者治病時(shí)，可享受優(yōu)惠。醫(yī)療保險(xiǎn)組織將對醫(yī)生的行醫(yī)過程進(jìn)行復(fù)查，醫(yī)生在做一些重大手術(shù)或?yàn)椴∪颂峁╊~外服務(wù)之前需要得到保險(xiǎn)組織的批準(zhǔn)。同時(shí)，每個(gè)病人每次看病的費(fèi)用設(shè)有上限，病人獲得的額外服務(wù)將從有限的額度中扣除。

從本質(zhì)上說，管理型醫(yī)療是一種集醫(yī)療服務(wù)提供和經(jīng)費(fèi)管理為一體的醫(yī)療模式，特點(diǎn)是保險(xiǎn)組織直接參與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的管理。在美國這種由醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)組織和醫(yī)療保險(xiǎn)參加者組成的醫(yī)療體系中，管理型醫(yī)療發(fā)揮了一定的協(xié)調(diào)作用。

從尼克松執(zhí)政時(shí)代起，管理式醫(yī)療在美國得到了迅速發(fā)展。目前美國50個(gè)州當(dāng)中，至少有25個(gè)州的半數(shù)以上人口都成為管理式醫(yī)療公司的客戶，而在其中的16個(gè)州，這一比例更是超過了70%。在目前不領(lǐng)取國家醫(yī)療補(bǔ)助的美國人當(dāng)中，大約有四分之三(1.25億人)已經(jīng)加入了各種管理式醫(yī)療計(jì)劃。

啟發(fā)

1、當(dāng)前社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)直接管控醫(yī)院，建立醫(yī)院不向病人收取一定額度的費(fèi)用的制度?，F(xiàn)在企業(yè)和職工都按比例向社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)、農(nóng)村社區(qū)采取新的合作醫(yī)療保險(xiǎn)的模式。這樣醫(yī)生在看病時(shí)不直接向病人收取費(fèi)用，先由醫(yī)院和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂合同，規(guī)定一定比例金額不用參保人付，超過的額度由保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)直接向參保人收取，醫(yī)院不得向病人收取。

2、控制用藥成本，檢查成本。首先學(xué)習(xí)美國式的醫(yī)療、醫(yī)藥、檢測檢查三分開制度。三個(gè)社區(qū)建立一個(gè)醫(yī)療所(看病)、四個(gè)社區(qū)建立一個(gè)檢查檢測中心，五個(gè)社區(qū)建立一個(gè)藥品中心，實(shí)行三分立，三個(gè)機(jī)構(gòu)單獨(dú)核算。衛(wèi)生主管單位監(jiān)管醫(yī)療、藥品監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)監(jiān)督藥品，藥監(jiān)的醫(yī)療器械監(jiān)管檢查中心。(醫(yī)院的診治設(shè)備仍在醫(yī)院)

3、建立轉(zhuǎn)診制度。分流公立醫(yī)院的人，財(cái)、物到上面提到的三個(gè)機(jī)構(gòu)。把目前的大醫(yī)院分流。社區(qū)醫(yī)療所負(fù)責(zé)診斷小病(建立大病轉(zhuǎn)診制度，規(guī)定哪些病到社區(qū)看，哪些病到醫(yī)院看。

4、醫(yī)院與保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的合同關(guān)系，社保是國家辦的，公立醫(yī)院也由國家辦。由社保機(jī)構(gòu)每年與醫(yī)院簽訂合同，把請病人分成幾種標(biāo)準(zhǔn)，如嚴(yán)重、稍嚴(yán)重、不嚴(yán)重等，按不同標(biāo)準(zhǔn)在合同規(guī)定病人的醫(yī)療治療費(fèi)用轉(zhuǎn)付(由社保機(jī)構(gòu)直接轉(zhuǎn)交醫(yī)院，醫(yī)院不直接向病人收)標(biāo)準(zhǔn)，超出標(biāo)準(zhǔn)由醫(yī)院自負(fù)，且病人必須治好)醫(yī)院必定會(huì)節(jié)藥成本，按最經(jīng)濟(jì)辦法治好病人。

5、藥的報(bào)銷。由于醫(yī)藥分開，則藥品也須由保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與藥店簽訂合同，規(guī)定藥品報(bào)銷上限。醫(yī)藥要經(jīng)常溝通，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)建立個(gè)人參保人保險(xiǎn)報(bào)銷平臺(tái)，控制費(fèi)用。

6、病人如得大病，則由建立的大病統(tǒng)保來解決。超出保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)規(guī)定的報(bào)銷數(shù)，多由病人自己解決?；蜃芳颖ＹM(fèi)。

醫(yī)保合作

1、健康保險(xiǎn)需要得到國家立法、稅收等方面的支持。國家政策應(yīng)當(dāng)明確商業(yè)健康醫(yī)療保險(xiǎn)的法律地位，稅收政策，劃清社保和商保的界限。比如:在德國的法律就規(guī)定補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)必須由商業(yè)保險(xiǎn)公司提供，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)組織不得提供補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，因此，盡管德國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋人群達(dá)全國人口的90%，但商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)仍十分發(fā)達(dá)。因此國家政策的扶持是發(fā)展的前提。

2、通過健康管理組織嫁接醫(yī)療服務(wù)和健康保險(xiǎn)。 健康管理是一個(gè)對個(gè)人的健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行全面管理的過程。這幾年，健康管理在我國發(fā)展很快，高收入群體開始逐步認(rèn)同和接受。 具體地說，健康管理主要由3部分組成:首先是收集個(gè)人的健康信息，包括目前的身體狀況、生活方式和習(xí)慣、疾病家族史以及進(jìn)行體格檢查等。然后，根據(jù)所收集的健康信息進(jìn)行健康評價(jià)，又稱為疾病預(yù)測。最后，是健康改善過程，即醫(yī)生在健康評估的基礎(chǔ)上對個(gè)人進(jìn)行有針對性的指導(dǎo)，改善健康狀況。通過實(shí)施健康管理，保險(xiǎn)公司可以將被動(dòng)的事后理賠轉(zhuǎn)變?yōu)槿^程的健康管理服務(wù)。這樣，通過實(shí)施對被保險(xiǎn)人的健康教育和預(yù)防保健等風(fēng)險(xiǎn)控制措施，能夠達(dá)到有效降低被保險(xiǎn)人的發(fā)病率，減少醫(yī)療費(fèi)用支出的目的。健康管理是從被保險(xiǎn)人的角度出發(fā)，通過降低被保險(xiǎn)人的疾病發(fā)生率來控制賠款，從源頭上堵住醫(yī)療費(fèi)用。這是一個(gè)完整的健康保障體系，類似于財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)中保險(xiǎn)人實(shí)施的風(fēng)險(xiǎn)管理。

3、保險(xiǎn)公司可參股醫(yī)療機(jī)構(gòu)。通過建立保險(xiǎn)公司參股或出資投資醫(yī)療機(jī)構(gòu)，將保險(xiǎn)公司和醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成利益共同體，就可以最大程度地避免被保險(xiǎn)人被動(dòng)受制于醫(yī)院、醫(yī)院與被保險(xiǎn)人合謀的道德風(fēng)險(xiǎn)。比如:因體檢結(jié)果直接影響到客戶要交納的保險(xiǎn)費(fèi)用，如果客戶有影響保單費(fèi)用升高的身體健康問題，保險(xiǎn)業(yè)務(wù)員或客戶本人都會(huì)積極尋找關(guān)系刪去記錄，幫助客戶降低保費(fèi)，業(yè)務(wù)員不愿丟掉任何作單的機(jī)會(huì)，醫(yī)院的醫(yī)生朋友給他們提供了這種機(jī)會(huì)，最后受損的將是保險(xiǎn)公司。但是如果保險(xiǎn)公司參股醫(yī)療機(jī)構(gòu)，受到共同利益約束，醫(yī)院會(huì)積極參與控制道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。同時(shí)，通過這種方式，醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠更好地幫助保險(xiǎn)公司收集保險(xiǎn)數(shù)據(jù)資料，利于保險(xiǎn)公司獲得被保險(xiǎn)人的完整的健康信息檔案，穩(wěn)定保險(xiǎn)客源。除此之外，還可以實(shí)現(xiàn)一些保險(xiǎn)公司的附加值服務(wù)，如向客戶提供健康教育和預(yù)防保健等一系列的健康服務(wù)。

4、采用醫(yī)療費(fèi)用包干模式。保險(xiǎn)公司不用投資設(shè)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而是和醫(yī)院建立相對較淺層次的合作，同樣是以利潤共享為主導(dǎo)。具體做法是將投保人交納給保險(xiǎn)公司的保費(fèi)的一定比例預(yù)先支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，然后由醫(yī)院完全承擔(dān)被保險(xiǎn)人的健康風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)療費(fèi)用超支的部分由醫(yī)院自己承擔(dān)，贏余歸醫(yī)院所有，從而達(dá)到控制醫(yī)療費(fèi)用的目的。另外，醫(yī)院能夠提前得到費(fèi)用支付，則會(huì)樂意采納這種合作方式，比較積極主動(dòng)地與保險(xiǎn)公司建立合作關(guān)系。但費(fèi)用包干模式的實(shí)行需要保險(xiǎn)公司進(jìn)行科學(xué)測算應(yīng)分給醫(yī)療機(jī)構(gòu)的保費(fèi)，以及對醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)長期合作的選擇和合作細(xì)節(jié)。