基本原則

(一)以人為本，統(tǒng)籌安排。把維護人民群眾健康權(quán)益放在首位，切實解決人民群眾因病致貧、因病返貧的突出問題。充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險、大病保險與醫(yī)療救助等的協(xié)同互補作用，加強制度之間的銜接，形成合力。

(二)政府主導(dǎo)，專業(yè)運作。政府負(fù)責(zé)基本政策制定、組織協(xié)調(diào)、籌資管理，并加強監(jiān)管指導(dǎo)。利用商業(yè)保險機構(gòu)的專業(yè)優(yōu)勢承辦大病保險，發(fā)揮市場機制作用，提高大病保險的運行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。

(三)責(zé)任共擔(dān)，持續(xù)發(fā)展。大病保險保障水平要與經(jīng)濟社會發(fā)展、醫(yī)療消費水平及承受能力相適應(yīng)。強化社會互助共濟的意識和作用，形成政府、個人和保險機構(gòu)共同分擔(dān)大病風(fēng)險的機制，力求當(dāng)年收支平衡，實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。

(四)市級統(tǒng)籌，屬地管理。大病保險實行市級統(tǒng)籌，屬地管理。全市統(tǒng)一制定大病保險的實施對象、補償水平、承辦方式、監(jiān)督管理等基本政策，統(tǒng)一規(guī)范并組織商業(yè)保險機構(gòu)承辦資格招標(biāo)。市區(qū)和各縣(市)負(fù)責(zé)當(dāng)?shù)卮蟛”ｋU工作。

工作目標(biāo)

積極穩(wěn)妥推進全市大病保險實施工作，自2014年9月1日起建立城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民統(tǒng)一的大病保險制度，在基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，對大病患者發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費超過一定額度以上部分，大病補償比例不低于50%，進一步減輕參保人員醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。

三、保障對象

保障對象為寧波市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱"城鎮(zhèn)居民醫(yī)保")和新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡稱"新農(nóng)合")參保(合)人員。

四、籌資機制

(一)資金來源。大病保險資金從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合基金中按一定額度提取，建立大病保險資金。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合基金有結(jié)余的，利用結(jié)余基金籌集大病保險資金;結(jié)余不足或沒有結(jié)余的，可在年度籌資時提高籌資標(biāo)準(zhǔn)予以解決。

(二)籌資標(biāo)準(zhǔn)。市區(qū)和各縣(市)分別根據(jù)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金運行情況、經(jīng)濟社會發(fā)展水平、患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用情況、基本醫(yī)療保險支付水平，以及居民大病保險保障水平等因素確定籌資標(biāo)準(zhǔn)，并由人力社保部門會同財政部門適時調(diào)整。

市區(qū)大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年30元。各縣(市)籌資標(biāo)準(zhǔn)由各地根據(jù)實際情況確定。

(三)資金管理。設(shè)立大病保險資金專戶，實行?？顚Ｓ?。按城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合基金核算渠道，大病保險基金以市級和各縣(市)區(qū)為單位單獨核算、分級管理、分級平衡，不足支付時按城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合基金補助渠道，由各級財政負(fù)責(zé)解決。

五、保障范圍

大病保險的保障范圍與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合相銜接。一個醫(yī)保年度內(nèi)，參保(合)人員住院和特殊病種治療發(fā)生的醫(yī)療費用，按基本醫(yī)療保險政策規(guī)定支付后，其個人累計負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用超過大病保險補償起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，由大病保險按下列比例予以支付:2萬元至5萬元(含)部分，支付50%;5萬元至10萬元(含)部分，支付55%;10萬元以上部分，支付60%;市區(qū)最高補償合規(guī)醫(yī)療費限額50萬元，各縣(市)由各地根據(jù)實際情況確定，但不應(yīng)低于30萬元。

大病保險實施時，補償起付標(biāo)準(zhǔn)確定為2萬元。今后，大病保險補償起付標(biāo)準(zhǔn)和支付標(biāo)準(zhǔn)由市人力社保局會同市財政局適時調(diào)整。

合規(guī)醫(yī)療費用，是指參保(合)人員按城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合管理規(guī)定住院和特殊病種治療發(fā)生的，符合基本醫(yī)療保險基金支付范圍的以下兩部分費用:(1)在基本醫(yī)療保險基金最高支付限額以下，住院起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)個人自負(fù)的醫(yī)療費和起付標(biāo)準(zhǔn)以上個人按比例承擔(dān)的醫(yī)療費;(2)在基本醫(yī)療保險基金最高支付限額以上，按基本醫(yī)療保險政策規(guī)定可納入醫(yī)保支付范圍(剔除自費和自付)的醫(yī)療費用。

六、費用結(jié)算

參保(合)人員持醫(yī)療保險卡在定點醫(yī)療機構(gòu)就診，相關(guān)定點醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)就診人基本信息，通過現(xiàn)行基本醫(yī)療保險、新農(nóng)合信息系統(tǒng)，按基本醫(yī)療保險(新農(nóng)合)、大病保險、醫(yī)療救助的計算順序"一站式"結(jié)算其醫(yī)療費，定點醫(yī)院將屬于醫(yī)?；稹⒋蟛”ｋU資金和醫(yī)療救助支付的費用記賬，參保(合)人員僅需支付應(yīng)由個人支付的現(xiàn)金部分。基本醫(yī)療保險、新農(nóng)合信息系統(tǒng)將符合大病保險補償支付標(biāo)準(zhǔn)的參保(合)人員費用結(jié)算明細(xì)信息定期發(fā)送給承辦保險機構(gòu)，由承辦保險機構(gòu)進行醫(yī)療費用審核，并通過現(xiàn)行基本醫(yī)療保險、新農(nóng)合信息系統(tǒng)與定點機構(gòu)進行相關(guān)費用的結(jié)算和清算。

七、承辦方式

(一)向商業(yè)保險機構(gòu)購買大病保險。市發(fā)改、人力社保、衛(wèi)生、財政部門制定大病保險的基本政策，確定商業(yè)保險機構(gòu)的基本準(zhǔn)入條件。市政府通過招標(biāo)選定承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)范圍，市區(qū)和各縣(市)分別根據(jù)實際情況，通過談判在中標(biāo)范圍內(nèi)選擇一家承辦機構(gòu)。商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險的保費收入，按現(xiàn)行規(guī)定免征營業(yè)稅。

(二)嚴(yán)格商業(yè)保險機構(gòu)基本準(zhǔn)入條件。申請承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)必須具備以下基本條件:符合保會規(guī)定的經(jīng)營健康保險的必備條件，具體名單由寧波保監(jiān)局根據(jù)保監(jiān)會規(guī)定公布;商業(yè)保險機構(gòu)總部同意分支機構(gòu)參與當(dāng)?shù)卮蟛”ｋU業(yè)務(wù)，并提供業(yè)務(wù)、財務(wù)、信息技術(shù)等支持;具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和較強的醫(yī)療保險專業(yè)能力;配備醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專職工作人員;能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險業(yè)務(wù)單獨核算;具備提供快捷、專業(yè)的醫(yī)療保險業(yè)務(wù)轄區(qū)現(xiàn)場服務(wù)和稽查能力。

(三)規(guī)范大病保險的招標(biāo)投標(biāo)管理方式。按照公開、公平、公正和誠實守信原則，規(guī)范招標(biāo)程序。市人力社保部門作為招標(biāo)人，統(tǒng)一組織全市大病保險承辦資格招標(biāo)，擇優(yōu)選擇商業(yè)保險機構(gòu)，中標(biāo)結(jié)果向社會公示。招標(biāo)主要包括具體補償比例、盈虧率、配備的承辦和管理力量等內(nèi)容。符合基本準(zhǔn)入條件的商業(yè)保險機構(gòu)要依法、自愿參加投標(biāo)。投標(biāo)人的服務(wù)質(zhì)量和管理水平將作為招標(biāo)文件和綜合評價的重要指標(biāo)。商業(yè)保險機構(gòu)中標(biāo)并被市區(qū)或縣(市)選中后，以保險合同形式承辦大病保險。已開展城鄉(xiāng)居民大病保障、補充保險等的地區(qū)，要逐步完善機制，做好銜接。

(四)規(guī)范大病保險的合同管理。人力社保部門所屬的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)(市醫(yī)保中心和縣(市)醫(yī)保中心)應(yīng)分別與中標(biāo)且選中的商業(yè)保險機構(gòu)簽訂大病保險合同，明確雙方責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。合同期限原則上不低于3年。遵循收支平衡、保本微利的原則，承擔(dān)經(jīng)營風(fēng)險、自負(fù)盈虧，合理控制商業(yè)保險機構(gòu)盈余率。為有利大病保險長期穩(wěn)定運行，切實保障參保(合)人員實際受益水平，可在合同中對超額結(jié)余率及政策性虧損建立相應(yīng)的動態(tài)調(diào)整機制。因違反合同約定，或發(fā)生其他嚴(yán)重?fù)p害參保(合)人權(quán)益的情況，合同雙方可以提前終止或解除合作，并依法追究責(zé)任。

(五)不斷提升大病保險管理服務(wù)的能力和水平。商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險獲得的保費實行單獨核算，確保資金安全，保證償付能力。加強與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合、醫(yī)療救助經(jīng)辦服務(wù)的銜接，依托現(xiàn)行基本醫(yī)療保險、新農(nóng)合、醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)的信息系統(tǒng)，進行必要的信息交換和數(shù)據(jù)共享，基本醫(yī)保、醫(yī)療救助經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)支持配合提供"一站式"即時結(jié)算服務(wù)，確保群眾方便、及時享受大病保險待遇。商業(yè)保險機構(gòu)要發(fā)揮其全國網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢，積極為參保(合)人提供遠程會診、異地結(jié)算等服務(wù);與基本醫(yī)療保險協(xié)同推進支付方式改革，規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費用。商業(yè)保險機構(gòu)要切實加強管理，控制風(fēng)險，降低管理成本、提升服務(wù)效率，加快結(jié)算速度，依規(guī)及時、合理向醫(yī)療機構(gòu)支付醫(yī)療費用。

八、監(jiān)督管理

(一)加強對商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險的監(jiān)管。人力社保部門作為醫(yī)保管理部門，通過日常抽查、建立投訴受理渠道等多種方式進行監(jiān)督檢查，確保醫(yī)保基金安全，督促商業(yè)保險機構(gòu)按合同要求提高服務(wù)質(zhì)量和水平，維護參保人員的信息安全，防止信息外泄和濫用，對違法違約行為及時處理。保監(jiān)部門做好從業(yè)資格審查、服務(wù)質(zhì)量與日常業(yè)務(wù)監(jiān)管，加強償付能力和市場行為監(jiān)管，對商業(yè)保險機構(gòu)的違規(guī)行為和不正當(dāng)競爭行為加大查處力度。財政部門對利用基本醫(yī)?；鹣蛏虡I(yè)保險機構(gòu)購買大病保險要明確相應(yīng)的財務(wù)和會計制度，加強基金管理。審計部門按規(guī)定進行嚴(yán)格審計。

(二)強化對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療費用的管控。發(fā)改、衛(wèi)生、財政、人力社保、民政和保監(jiān)部門要按照各自職能，加強監(jiān)督管理，防控不合理醫(yī)療行為和費用發(fā)生，保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。人力社保部門要加強對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合參保(合)人員的權(quán)益保障，衛(wèi)生部門要加強對醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量監(jiān)管。商業(yè)保險機構(gòu)要充分發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢，與衛(wèi)生、人力社保部門密切配合，加強對醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療費用的檢查、審核和監(jiān)控，控制不合理醫(yī)療費用增長。

九、工作要求、 (一)精心組織。大病保險制度涉及多個部門、多項制度銜接，各地要充分認(rèn)識建立大病保險制度的重要性和艱巨性，切實加強領(lǐng)導(dǎo)，精心謀劃，周密部署。各地發(fā)改、衛(wèi)生、財政、人力社保、民政和保監(jiān)部門要按職責(zé)分工抓好落實，細(xì)化配套措施，并加強溝通協(xié)作，形成合力。

(二)有效保障。基本醫(yī)療保險、新農(nóng)合、大病保險、醫(yī)療救助經(jīng)辦(承辦)機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)要積極配合，認(rèn)真進行必要的數(shù)據(jù)庫信息及相關(guān)系統(tǒng)配套改造，為參保人員醫(yī)療費用"一站式"即時結(jié)報提供必要的保障。

(三)做好宣傳。大病保險工作政策性強、涉及面廣，關(guān)系群眾切身利益。要加強對大病保險政策的宣傳解讀和經(jīng)辦人員培訓(xùn)，增強全社會的保險責(zé)任意識，合理引導(dǎo)群眾預(yù)期，使這項政策深入人心，得到廣大群眾和社會各界的理解和支持，為大病保險實施營造良好的社會環(huán)境。

寧波市人民政府辦公廳

2013年12月27日[1]