買(mǎi)保險(xiǎn)最關(guān)心的就是理賠問(wèn)題了，小編經(jīng)常聽(tīng)到身邊的朋友說(shuō)：“買(mǎi)保險(xiǎn)容易，到了理賠的時(shí)候特別難，保險(xiǎn)公司總會(huì)以各種理由拒絕賠付。”保險(xiǎn)理賠真的很難嗎？當(dāng)然不是，之所以理賠難是因?yàn)榭ㄔ诹死碣r調(diào)查這一關(guān)。那么理賠調(diào)查是什么意思？為什么要進(jìn)行理賠調(diào)查？今天我們就圍繞著“理賠調(diào)查”這個(gè)話題和大家好好聊一聊。

一、什么是理賠調(diào)查？

理賠調(diào)查是指案件處理人員根據(jù)保險(xiǎn)條款，通過(guò)實(shí)地考察、收集資料等方式，進(jìn)一步查明事情的真相，確定保險(xiǎn)責(zé)任，最后制作成調(diào)查報(bào)告，供核賠人員參考。

理賠調(diào)查的主要目的是為了避免有人惡意騙保或帶病投保。畢竟，保險(xiǎn)公司不是慈善機(jī)構(gòu)，如果他們對(duì)于理賠案件不負(fù)責(zé)任的亂賠錢(qián)，再多的保費(fèi)也經(jīng)不起這樣的揮霍。不過(guò)并不是所有的案件都需要仔細(xì)調(diào)查，如果每件事情都親力親為的話，人力成本將會(huì)是一個(gè)很大的問(wèn)題。因此，保險(xiǎn)公司會(huì)針對(duì)不同的案件采取不同的賠償方式。對(duì)于金額較小的案件會(huì)快速審核通過(guò)，對(duì)于存在異?；蛘哒f(shuō)金額比較龐大的案件會(huì)嚴(yán)加審核并深入調(diào)查。

二、為什么要進(jìn)行理賠調(diào)查？

大家購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)主要是希望能夠通過(guò)保險(xiǎn)來(lái)轉(zhuǎn)移未來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，如果有一小部分人利用保險(xiǎn)來(lái)謀取個(gè)人利益的話（騙?；驇Р⊥侗＃?，肯定會(huì)損害大家的利益。為了公平對(duì)待所有的投保人，保險(xiǎn)公司會(huì)對(duì)理賠案件進(jìn)行詳細(xì)的調(diào)查，以確保事故的真實(shí)性。

三、哪些情況需要調(diào)查？

1、投保沒(méi)多久就出險(xiǎn)

購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)不到一年時(shí)間就出險(xiǎn)，特別是等待期剛過(guò)沒(méi)幾天就申請(qǐng)理賠的時(shí)候，肯定會(huì)引起保險(xiǎn)公司的懷疑。

舉個(gè)例子：

小王3個(gè)月前投保了50萬(wàn)的重疾險(xiǎn)，剛過(guò)等待期沒(méi)幾天，小王被確診為肺癌，拿著醫(yī)院的診斷書(shū)來(lái)申請(qǐng)理賠，這種情況肯定會(huì)引起保險(xiǎn)公司懷疑。怎么會(huì)這巧，投保的時(shí)候沒(méi)事，剛剛過(guò)了等待期就生病了？要知道，重疾險(xiǎn)的健康告知可是非常嚴(yán)格的，如果投保前身體存在某些異常，不能正常核保，就算是加費(fèi)承保，起碼表面上身體健康狀態(tài)良好，短期內(nèi)突發(fā)嚴(yán)重疾病的概率相對(duì)較低。因此，為了排除是否存在帶病投?；蝌_保的嫌疑，此類(lèi)案件保險(xiǎn)公司會(huì)嚴(yán)格進(jìn)行調(diào)查。

2、理賠資料存在明顯異常

在申請(qǐng)理賠的時(shí)候，提供的理賠資料不完整或者有發(fā)現(xiàn)涂改、偽造等嫌疑的時(shí)候會(huì)進(jìn)行理賠調(diào)查。

還有一種情況，有的醫(yī)療保險(xiǎn)，報(bào)銷(xiāo)金額超出正常醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)，費(fèi)用明顯不合理。例如，購(gòu)買(mǎi)營(yíng)養(yǎng)產(chǎn)品，在VIP病房停留超過(guò)保障范圍等。

另外，投保時(shí)填寫(xiě)的職業(yè)與出險(xiǎn)時(shí)的職業(yè)不一致或存在很大的差異，比如說(shuō)投保時(shí)候填寫(xiě)的是3類(lèi)職業(yè)，等到理賠的時(shí)候調(diào)查人員發(fā)現(xiàn)從事的是5類(lèi)職業(yè)，這種情況肯定會(huì)進(jìn)行調(diào)查。

3、保險(xiǎn)的理賠金比較大

當(dāng)理賠金額很大的時(shí)候，保險(xiǎn)公司為了安全起見(jiàn)，會(huì)進(jìn)行嚴(yán)格的理賠調(diào)查。

舉例說(shuō)明：

同樣都是丈夫身故，妻子申請(qǐng)壽險(xiǎn)理賠時(shí)，其中一個(gè)人申請(qǐng)理賠20萬(wàn)，另外一個(gè)人申請(qǐng)理賠100萬(wàn)，在調(diào)查的時(shí)候，調(diào)查員一定會(huì)花更多的時(shí)間和精力去調(diào)查100萬(wàn)保單的那個(gè)人。如果在調(diào)查的過(guò)程中發(fā)現(xiàn)100萬(wàn)的保險(xiǎn)單是妻子為丈夫投保，那么就有理由懷疑她的動(dòng)機(jī)，并將對(duì)妻子的財(cái)務(wù)責(zé)任進(jìn)行嚴(yán)格的調(diào)查。這并不是說(shuō)保險(xiǎn)公司故意刁難高保額的客戶，而是從人性的角度來(lái)思考，排除騙保的嫌疑，降低保險(xiǎn)公司的風(fēng)險(xiǎn)。

4、投保時(shí)間比較集中

一個(gè)人在短時(shí)間內(nèi)，購(gòu)買(mǎi)好幾份重疾或者壽險(xiǎn)，而且之前沒(méi)有買(mǎi)過(guò)什么保險(xiǎn)，遇到這種情況的時(shí)候，保險(xiǎn)公司必須進(jìn)行理賠調(diào)查。

四、保險(xiǎn)理賠調(diào)查查什么？

1、有沒(méi)有騙保的行為

主要是看買(mǎi)保險(xiǎn)前是不是帶病投保；這個(gè)理賠是不是一件有預(yù)謀的事情；理賠時(shí)有沒(méi)有故意拿虛假信息來(lái)騙取保費(fèi)等，這些統(tǒng)統(tǒng)都要調(diào)查清楚。

2、是否達(dá)到賠付標(biāo)準(zhǔn)

以重疾險(xiǎn)為例，罹患的疾病是否在理賠范圍內(nèi)；是否進(jìn)行過(guò)特定手術(shù)，比如做過(guò)器官移植才能賠；罹患的疾病是否達(dá)到一定程度等等。只有達(dá)到賠付標(biāo)準(zhǔn)的時(shí)候才會(huì)給予賠付。

3、理賠資料是否真實(shí)、完整

醫(yī)療記錄和住院記錄是真實(shí)的嗎？醫(yī)療報(bào)告是真實(shí)的嗎？相關(guān)的證明材料是否被修改過(guò)？發(fā)票是真的嗎？等等。理賠資料如果不完整或者不真實(shí)，對(duì)理賠會(huì)有很大的影響。

五、理賠調(diào)查的渠道有哪些？

1、社?？ǖ木驮\記錄

通過(guò)社保卡獲取被保險(xiǎn)人的醫(yī)療記錄，可以說(shuō)是保險(xiǎn)公司是最方便、最常用的調(diào)查方式。保險(xiǎn)公司通過(guò)你的社保卡了解你的所有報(bào)銷(xiāo)和支出記錄，并查看你是否長(zhǎng)期使用醫(yī)?？ㄙ?gòu)買(mǎi)藥物等等。

小編再次強(qiáng)調(diào)一下，社保卡不能隨便借人。否則，調(diào)查出了有長(zhǎng)期購(gòu)買(mǎi)某種抗癌藥物的記錄后，保險(xiǎn)公司就會(huì)把你誤認(rèn)為過(guò)去是有病史的人，對(duì)后期的理賠有一定的影響，嚴(yán)重的話可能得不到理賠金。

2、醫(yī)院或體檢機(jī)構(gòu)的病歷

光看醫(yī)保的一些記錄還不夠，調(diào)查人員還會(huì)去被保險(xiǎn)人之前看病的醫(yī)院調(diào)取住院、門(mén)診記錄和病歷，根據(jù)病歷上記錄的基本信息、主要病情、治療情況和醫(yī)囑的護(hù)理情況，可以全面分析和判斷被保險(xiǎn)人在投保前是否健康。

此外，調(diào)查人員還會(huì)去被保險(xiǎn)人每年的體檢機(jī)構(gòu)進(jìn)行訪問(wèn)，身體檢查指標(biāo)可以更直觀地看到一個(gè)人的健康狀況，數(shù)據(jù)不會(huì)騙人。

3、面談

面談是保險(xiǎn)公司很常規(guī)的一種做法，在面談的時(shí)候整個(gè)詢問(wèn)過(guò)程會(huì)進(jìn)行錄音，面談?dòng)欣诎讣倪M(jìn)一步發(fā)展。

4、第三方調(diào)查人員或偵探機(jī)構(gòu)

在調(diào)查的時(shí)候，如果遇到比較棘手的大型案件，會(huì)借助第三方人員或者偵探機(jī)構(gòu)來(lái)幫助調(diào)查。這些調(diào)查人員或偵探機(jī)構(gòu)將對(duì)案件進(jìn)行360度的全面調(diào)查，任何細(xì)節(jié)問(wèn)題都不會(huì)放過(guò)。所以，千萬(wàn)不要存僥幸心理，要想盡快拿到理賠款就要實(shí)事求是，不要弄虛作假，不然到最后害的是你自己。

寫(xiě)在最后：

在接受理賠調(diào)查的時(shí)候不要慌張，根據(jù)調(diào)查人員提出來(lái)的問(wèn)題如實(shí)告知就可以了，要相信保險(xiǎn)公司會(huì)給出一個(gè)公正的結(jié)果，就算理賠的結(jié)果不滿意，我們還可以用別的方法來(lái)維護(hù)自己的權(quán)益。好啦，今天的分享到此結(jié)束，喜歡別忘了給小編點(diǎn)贊喲！