雖然現在大家的保險意識越來越強了，仍然有一個問題如芒刺背，讓很多人對保險有若即若離的感覺。

這根“芒刺”就是大家最關心的“理賠”。買了保險之后，到底能不能賠，很多人心里沒底。

除了對重疾險的理賠將信將疑，似乎大家還在猶豫什么時機買入最劃算。

今天保魚君分享個理賠案例，看完大家應該會感到驚喜。

• 沒在條款約定里，竟然也能獲賠20萬！
• 入手重疾險的最佳時機
• 挑選高性價比重疾險，抓住這幾個核心

01 /

沒在條款約定里，竟然也能獲賠了20萬！

2017年6月27日，林先生投保了某保險公司的重疾險，保額20萬。

2018年4月19日，林先生因為前交通動脈瘤破裂，伴蛛網膜下腔出血，Hunt-Hess2級，在當地醫(yī)院進行了顱內動脈瘤栓塞術、腦血管造影術。醫(yī)療費用花了大約15萬元。

林先生就向保險公司申請理賠，但保險公司給拒賠了，理由是：未采用條款規(guī)定的治療手段。

原話是：

“61破裂腦動脈夾閉手術”指“因腦動脈瘤破裂造成蛛網膜下腔出血，被保險人已經實施了在全麻下進行的開顱動脈瘤夾閉手術。
腦動脈瘤（未破裂）預防性手術、顱骨打孔手術、動脈瘤栓塞手術、血管內手術及其他顱骨手術不在本保障范圍內”。

最后一句的意思是：

林先生的病情，盡管滿足了條款里約定的“因腦動脈瘤破裂造成蛛網膜下腔出血”，但采用的治療方式為“腦動脈瘤栓塞手術”，在條款約定中被明確規(guī)定在了保障范圍之外。

保險公司認為，根據條款的規(guī)定，他們可以不承擔林先生的理賠款。

但最終的法院判決是林先生勝訴，保險公司仍需要向林先生進行賠付。

法院判決書【（2020）粵03民終12077號】中寫道：保險公司應在判決發(fā)生法律效力之日起十日內向林先生支付保險金20萬元及退回保險費用5697.64元。

法院判決的依據是根據銀保監(jiān)會制定的《健康保險管理辦法》第二十三條規(guī)定（原二十一條）：

保險公司擬定醫(yī)療保險產品條款，應當尊重被保險人接受合理醫(yī)療服務的權利，不得在條款中設置不合理的或者違背一般醫(yī)學標準的要求作為給付保險金的條件。保險公司在健康保險產品條款中約定的疾病診斷標準應當符合通行的醫(yī)學診斷標準，并考慮到醫(yī)療技術條件發(fā)展的趨勢。健康保險合同生效后，被保險人根據通行的醫(yī)學診斷標準被確診疾病的，保險公司不得以該診斷標準與保險合同約定不符合為理由拒絕給付保險金。

可以看出，法律和法院對消費者有著充分的保護。

重疾險產品的設計目的就是為了幫助家庭解決因花費巨大的疾病帶來的經濟困難，如果本身得的病足夠嚴重，雖然條款沒有約定，但從目前的司法判決的案例來看，司法會有很大的偏向。

通過上面的案例我們可以知道，條款雖然沒有彈性，但是司法是存在彈性的。類似的案例不止一個，著實給已經買了或即將要買重疾險的我們一顆很大的定心丸。

那重疾險什么時候買合適呢？

02/

入手重疾險的最佳時機

后臺經常就有這樣的留言：

現在的醫(yī)療技術，以后可能都用不上，那現在買的重疾險還有用嗎？

重疾險的保費會不會降，我要不要等到最便宜的時候入手呢？

以上兩個問題，除了認為現在的重疾險覆蓋不了醫(yī)療技術的發(fā)展，還在猶豫什么時機買入最劃算。

買入時機的想法，就像股票什么時候買進，才能賺錢一樣。但要知道，保險和股票有很大區(qū)別，股票賭的是賺錢賠錢的風險，保險賭的卻是疾病/意外/身故帶來的經濟風險。

我們一個一個來看。

2.1 重疾險能不能覆蓋以后的治療方式

這個問題其實就是，新治療方式條款沒約定的問題。

前文我們提到的《健康保險管理辦法》第二十三條，其實就能很好的回答這個問題了，這條規(guī)定對投保人來說，是非常實用的法律武器。

上文的案例，林先生得的大病，已經達到了保險公司對疾病標準的要求，首先疾病是理賠的基礎。

盡管林先生采用的治療方式不滿足保險條款的約定，但考慮到保險條款中關于治療方式的限制，存在一定不合理性，已經違背了一般的醫(yī)學標準。最終，林先生獲賠了保險金。

再說以后的醫(yī)學必定有很大的發(fā)展變化，對某種重大疾病的治療手術也會更新換代，以被保險人投保時的手術方式限定若干年后被保險人患重大疾病時施行的手術，顯然不符合醫(yī)學的發(fā)展規(guī)律，對被保險人來說不合理。

這里就有人疑問了，醫(yī)學進步了，以后很多治療方式根本用不上，現在的大病以后可能就是打一針就能解決的小毛病。

真是那樣的話，那我說，可賺大發(fā)了，打一針沒準就能賠幾十萬甚至幾百萬的重疾險保險金。

因為《健康保險管理辦法》第二十三條的意思，重大疾病的診斷標準不是完全以保險條款的釋義為準，而是以通行醫(yī)學診斷標準為依據，不符合醫(yī)療技術通行標準的條款會被推翻。

所以，現在買了重疾險，也不用擔心以后的醫(yī)療技術不在條款約定的范圍內。

2.2 重疾險保費會不會降

新定義重疾險上來之后，相比老版產品，新重疾險的價格貴了不少。究其原因，無非是疾病發(fā)生率在提高，也就是我們這些人患大病的風險變高了。

還有一個漲價原因是，輕度甲狀腺癌雖然從重疾移到輕癥，但保險公司的成本依然很高。

新定義重疾產品中，輕度的（Ⅰ期）甲狀腺癌不是不賠了，而是按輕癥賠，賠30%保額，那么對輕癥來說發(fā)生率妥妥的增加了。

再說，絕大多數產品都自帶被保險人輕癥豁免，在賠完高發(fā)的甲狀腺癌輕癥后，后面的保費不用交了，保障還在。如果遇到惡化，不僅賠了輕度甲狀腺癌，還要多賠一次重度甲狀腺癌。

因此，很多保險公司都在叫苦。

那保費什時候會降價？

如果保障相同的條件下，猜測未來降價的可能性不大，除非是壓縮保障來實現降低保費。如果想要等降價，再考慮入手，我認為付出的風險會超過下降的保費。

裸奔期間的患病風險不說，每過一年生日貴的保費，也要比降價便宜的保費要多的多。

如果實在還想等一等，比較建議的方案是：分批購買，不要裸奔?，F在先買一定保額（比如30W），后續(xù)遇到更合適的產品再適當增加。

總得來說，買重疾險的最佳時機就是現在。

問題來了，面世的新定義重疾險越來越多，我們該怎么挑選？

03 /

挑選高性價比重疾險，抓住這幾個核心

挑選重疾險，只要抓住核心，把主要保障責任和次要保障責任選好了，不被那些無關痛癢的保障責任干擾，就能挑選出高性價比的重疾險。

3.1 保額這么買

買保險就是買保額。

一場大病，治療以及康復周期通常要3-5年。這個時候，醫(yī)療花費不說，再加上康復費、護理費、誤工損失，花錢如流水，整個家庭急需一筆錢渡過難關。

所以在配置重疾險時，起碼要能覆蓋患病期間的生活開支。

保魚君的建議是：30萬起步；50萬夠用；100萬的話，能享受康復期間家庭生活質量不受影響。

3.2 特定疾病多次賠

重疾險的核心保障在于，重疾、中癥、輕癥，目前的產品基本全部自帶，也有中癥、輕癥可選的，建議是全部選上。

還有兩個很實用的保障，就是癌癥多次賠、心腦血管多次賠。

癌癥多次賠就是，得了癌癥，理賠了，幾年后癌癥復發(fā)、持續(xù)或新發(fā)，還能再賠。第一次得癌癥的概率是66.7%，再次的癌癥的概率大概在8.5%左右。

所以，在癌癥二次責任不貴的情形下（最好不超過保費的20%），建議選上。

心腦血管多次賠就是，得了一次心腦血管疾病之后，同種疾病復發(fā)；或者之前得的是非心腦血管疾病，第二得了心腦血管疾病，都可以獲賠。

新華2020年理賠年報中顯示，前三大重疾理賠中，心血管疾病和腦血管疾病分別排名第二和第三，其中男性要明顯高于女性。

尤其吸煙喝酒、飲食不規(guī)律的男性，或有家族病史的人群，預算充足的話一定要選上。

3.3 重疾多次賠

重疾多次賠，就是得了一次重疾以后，再得其他的重疾還能賠。

人的一生，確實有多次得重疾的概率，但是每次重疾都是重病，每次都生存下來，二次三次概率確實有，但并不太高。

一般買到兩次三次也差不多了，再高也沒什么意義。

如果預算有限的，優(yōu)先考慮癌癥二次賠，因為患癌后再復發(fā)的情況更為普遍，占到了實際理賠的大頭。