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理賠簡報

投保產品：平安產險小頑童少兒意外險

投 保 人 ：彭女士

投保時間：2021年1月29日

出險時間：2021年6月1日

報案時間：2020年6月4日

繳納保費：66元；

理賠金額：1323元

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理賠詳情

• 時間軸

2021年1月29日——投保

彭女士通過多保魚保險經(jīng)紀平臺，為自己一歲多的寶寶投保了一份少兒意外險——平安產險小頑童少兒意外險，價格：66元/年（基礎版）。

保障內容主要有：

意外身故：20萬；

意外傷殘：20萬，按照傷殘等級理賠；

意外醫(yī)療：額度1萬/年，含門診住院，0免賠額，100%報銷，不限社保用藥；

燙傷意外醫(yī)療：額度1萬/年，含門診住院，0免賠額，100%報銷，不限社保用藥；

醫(yī)院限制：二級及以上公立醫(yī)院普通部；

2021年6月1日——出險

2020年6月1日，彭女士的孩子在家玩耍時不小心摔倒，磕破了額頭，導致流血不止。彭女士發(fā)現(xiàn)后第一時間將孩子帶到醫(yī)院治療。

所幸的是，孩子只是皮外傷，其他地方?jīng)]有受傷。額頭處磕破了，醫(yī)生為小朋友進行了縫針處理。

2021年6月4日——聯(lián)系我們

孩子出險后的第三天，彭女士聯(lián)系到我們多保魚的理賠老師，理賠老師了解了彭女士孩子的出險過程之后，詳細告知了彭女士的理賠流程以及理賠所需的材料。并且告知彭女士，如果理賠過程中有任何疑問，都可以和我們聯(lián)系。

• 理賠爭議

6月22日，彭女士聯(lián)系到我們，表示收到了平安產險支付的723元意外報銷費用，理賠金已經(jīng)到賬。

但是彭女士表示，給孩子買的祛疤膏保險公司卻沒有賠付，祛疤膏大概花了600多元。

• 祛疤膏為什么不賠？

保險公司表示：祛疤膏本身是符合意外險報銷范疇的，如果彭女士的祛疤膏是在對應醫(yī)院（公立二級及以上醫(yī)院）購買的，是可以申請理賠的。但是如果不符合保險合同條款的機構規(guī)定，則可能無法正常賠付。

彭女士提交的材料顯示，祛疤膏是非公立醫(yī)院出具的增值稅發(fā)票，意味著祛疤膏不是在醫(yī)院開具的。因此不能理賠。

彭女士表示，這是因為這個產品醫(yī)院沒有，只能去藥店買。

祛疤膏開的發(fā)票雖然不是醫(yī)院的，但是祛疤膏確實是醫(yī)生建議開具的，是按照醫(yī)生的要求去治療，醫(yī)生在病歷本上也有注明。彭女士認為保險公司不報銷的行為不合理。

我們認為，彭女士確實是按照醫(yī)生的要求遵循醫(yī)囑，而且這款產品醫(yī)院確實沒有。如果客戶知道這種情況，肯定也不會去外面藥店購買。

7月2日，彭女士在我們的協(xié)助之下，順利拿到600多元通融賠付的祛疤膏費用。

2021年7月2日——理賠到賬

理賠款：1323元=723元報銷費用（無社保、0免賠）+600元祛疤膏費用

• 理賠目擊

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案例分析

很多人會說，祛疤膏是不是屬于美容這塊的？意外醫(yī)療肯定不能報銷。

很多包含有意外醫(yī)療保障責任的產品條款里，確實會明確提到美容費用是不報的。

彭女士給孩子買的這款保險之所以可以報銷祛疤膏，主要原因在于這款產品規(guī)定：被保險人因意外傷害在二級或二級以上公立醫(yī)院治療（含門診及住院），產生的合理且必要的醫(yī)療費用，不受社保藥品目錄限制，都可以報銷。

而這個“合理且必須”其實解釋權最終是在醫(yī)生手上，也就是醫(yī)生決定這個藥是治療所需的，那就是合理且必須。

保險公司之所以一開始不報銷，主要原因在于彭女士配的祛疤膏不是在合同約定的二級醫(yī)院配置的，而是在藥店配置的。

雖然，經(jīng)過我們和保險公司的協(xié)商，保險公司最終理賠給了彭女士。但是究其原因，保魚君認為主要是因為：一方面，這個祛疤膏確實是醫(yī)生建議買的，而且醫(yī)院確實沒有，客戶不知道這個情況購買無法理賠；另一方面，報銷金額不大，也就相對來說容易通融賠付。

當然，我們在購買意外險時還是有很多需要注意地方。

• 意外險只賠意外身故、意外傷殘嗎？

對于意外險，很多人都有這樣的誤解，以為意外險一定要到非死即傷才能賠，其實不然。意外險除了意外身故和傷殘保障外，還有一個往往會被我們忽略的意外醫(yī)療保障。下面我們就分別來聊一聊。

意外身故保障：主要是保障因意外導致的身故，直接賠付基本保額；

意外傷殘保障：因意外導致的傷殘，會根據(jù)《人身保險傷殘評定標準及代碼》所列傷殘項目（一共有10個等級）評定結果，按照所對應的給付比例乘以基本保額給付傷殘保險金。

意外醫(yī)療保障：主要保障因意外事故導致的醫(yī)療費用。

我們給意外醫(yī)療舉個例子：

小張同學踢球不幸摔傷小腿，導致骨折了。去醫(yī)院接受住院治療，期間產生的住院費、手術費一共花了1萬多，這筆錢，意外傷殘和意外身故都賠不了，但是可以通過意外醫(yī)療來報銷部分，從而挽回部分損失。

• 孩子和老人的意外險，意外醫(yī)療更重要！

孩子活潑好動，風險無處不在。但是，從發(fā)生的概率來說，小孩子更容易遭遇一些傷害比較輕微的意外。

比如小磕小碰，貓爪狗咬傷等。這類意外傷害通常通過門診或者住院就能治愈。

而對于老人而言，由于身體各項機能下降，行動沒有從前靈活，遭遇意外的可能性也大大提高。特別是骨折、摔傷或者是洗澡時滑倒等常見意外。

而意外險中這些“小意外”，能賠的只有意外醫(yī)療！

因此，對于老人和孩子來說，意外醫(yī)療顯得更加重要！有的意外險還有骨折津貼，買一份每年幾十塊，還有意外醫(yī)療費用，不限制社保報銷范圍，非常實用。

• 意外醫(yī)療理賠注意事項

意外醫(yī)療是最容易理賠的，畢竟額度不高，有時候保險公司甚至不調查就直接報銷了。但是為了順利理賠，有些問題我們還是需要重視的！

1、報案時間

事故發(fā)生后，必須在規(guī)定的時間報案。如果超過了報案時間，保險公司可能因此拒賠。比如保險公司認為超過理賠時間，事故原因無法調查清楚，因此拒賠。

所以，發(fā)生意外事故，一定要第一時間打保險公司電話報案。

2、報銷范圍和免賠額

意外醫(yī)療的報銷范圍有兩種：社保范圍內報銷和不限社保。不限社保的報銷范圍會遠遠大于社保范圍內的。

比如案例中的彭女士，如果購買的意外險只報銷社保范圍內的，可能報銷額度會大打折扣。

至于免賠額，肯定是越少越好，這個保魚君不在這里細說。

3、醫(yī)院選擇

對于就醫(yī)醫(yī)院，一般意外險都會要求必須是二級及二級以上的公立醫(yī)院，如果就醫(yī)醫(yī)院達不到這種要求，那就無法報銷。

我們在選擇意外險時，最好看清楚產品對醫(yī)院的規(guī)定，這樣才不會因為醫(yī)院問題導致無法理賠。

4、發(fā)票

意外醫(yī)療是報銷型的，報銷時必須提供發(fā)票。所以如果你是用手機支付的，必須補開發(fā)票，沒有發(fā)票就無法報銷。

• 結語

很多人認為，意外險一年保費才幾十上百塊，閉眼買就行了，其實，買意外險的門道也很多。如果買錯了，最糟糕的后果就是影響后續(xù)理賠。

比如孩子和老人的意外險就應該看重意外醫(yī)療保障，成人的話可以著重于傷殘身故保障。我們要結合實際按需投保。

所以建議大家在購買前，認真咨詢一下專業(yè)、靠譜的保險營銷員，后續(xù)服務也是不能少的！