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第一章

第一條 為保障城鎮(zhèn)非從業(yè)居民的基本醫(yī)療需求，建立覆蓋城鎮(zhèn)全體居民的社會(huì)醫(yī)療保障體系，根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》和《遼寧省人民政府關(guān)于建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

第二條 本辦法所稱城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱居民醫(yī)保)是指由政府組織實(shí)施、城鎮(zhèn)居民繳費(fèi)和政府補(bǔ)助相結(jié)合，對(duì)城鎮(zhèn)居民住院和門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

第三條 居民醫(yī)保應(yīng)堅(jiān)持以下原則:低水平起步，籌資水平、保障標(biāo)準(zhǔn)與各方承受能力相適應(yīng);重點(diǎn)保障城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療需求;以家庭(個(gè)人)繳費(fèi)為主、政府補(bǔ)助為輔，對(duì)困難群體重點(diǎn)補(bǔ)助;政府組織，政策引導(dǎo)，參保自愿，逐步推進(jìn);以收定支，收支平衡，略有結(jié)余;統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，各類醫(yī)療保障制度之間基本政策和管理措施相銜接。

第四條 本辦法適用于我市行政區(qū)域內(nèi)，不在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制-度覆蓋范圍內(nèi)的城鎮(zhèn)非從業(yè)居民。居民醫(yī)保實(shí)行統(tǒng)一政策，縣(市)區(qū)統(tǒng)籌，屬地管理。銀州區(qū)、鐵嶺經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)、凡河新城區(qū)戶籍的城鎮(zhèn)居民實(shí)行市統(tǒng)籌。

第五條 勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門是居民醫(yī)保工作的主管部門，負(fù)責(zé)有關(guān)政策的制定、組織、實(shí)施和協(xié)調(diào)工作。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)經(jīng)辦和日常管理等工作;財(cái)政部門負(fù)責(zé)政府補(bǔ)助資金籌集以及預(yù)算安排各項(xiàng)管理經(jīng)辦經(jīng)費(fèi)，建立基金財(cái)政專戶，對(duì)基金使用情況進(jìn)行監(jiān)督管理;衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為;民政部門負(fù)責(zé)低保對(duì)象身份認(rèn)定及協(xié)助組織參保工作;教育部門負(fù)責(zé)組織各類學(xué)校學(xué)生參加醫(yī)療保險(xiǎn);殘聯(lián)負(fù)責(zé)重度殘疾人身份認(rèn)定及協(xié)助組織參保工作;公安部門負(fù)責(zé)參保人員的戶籍認(rèn)定工作，及時(shí)提供相關(guān)的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。

第六條 居民醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)實(shí)行定點(diǎn)管理。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議監(jiān)督管理，確?；鸷侠硎褂?。

第二章參保范圍及申報(bào)程序

第七條 凡我市行政區(qū)域內(nèi)具有非農(nóng)業(yè)戶口的下列人員，均可依據(jù)本辦法參加居民醫(yī)保:

(一)全日制大中專學(xué)校、技工學(xué)校、職業(yè)高中、普通高中、初中、小學(xué)在校學(xué)生;

(二)學(xué)齡前兒童及未滿1 8周歲的非在校城鎮(zhèn)居民;

(三)滿18周歲以上(含18周歲)、60周歲以下的非從業(yè)城鎮(zhèn)居民;

(四)非城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的60周歲以上(含60周歲)老年人。

第八條 在異地享有養(yǎng)老金或退休金待遇，戶籍遷入我市的人員，不在本辦法參保范圍。

第九條 居民以社區(qū)為參保單位，由社區(qū)統(tǒng)一到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保;學(xué)生以學(xué)校為單位，統(tǒng)一組織申報(bào)、辦理參保。新認(rèn)定的低保對(duì)象、重度殘疾人，自認(rèn)定的當(dāng)月在社區(qū)或?qū)W校辦理參保身份變更手續(xù)。

經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)復(fù)核后，由所在統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)給《醫(yī)療保險(xiǎn)卡》，參保人持《醫(yī)療保險(xiǎn)卡》到統(tǒng)籌地區(qū)指定代理銀行所屬儲(chǔ)蓄所核定繳費(fèi)。

第十條 居民參加醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)提供戶口簿、身份證，低保對(duì)象、重度殘疾人需同時(shí)提供低保證、殘疾證等相關(guān)證件，到戶籍所在社區(qū)辦理申報(bào)手續(xù)。

第十一條 居民在參加醫(yī)保同時(shí)，必須參加城鎮(zhèn)居民大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦。個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為:學(xué)生繳費(fèi)20元;其他人員繳費(fèi)40元。

第三章 基金籌集

第十二條 居民醫(yī)保以個(gè)人繳費(fèi)為主，政府適當(dāng)補(bǔ)助。其繳費(fèi)和補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為:

(一)學(xué)齡前兒童、在校學(xué)生及未滿1 8周歲的非在校居民每人每年繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)80元，個(gè)人繳納40元，政府補(bǔ)助40元。其中低保對(duì)象、重度殘疾人員個(gè)人繳納20元，政府補(bǔ)助60元。

(二)18周歲以上(含18周歲)60周歲以下的非從業(yè)居民每人每年繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)280元，個(gè)人繳納240元，政府補(bǔ)助40元。其中低保對(duì)象、重度殘疾人員個(gè)人繳納100元，政府補(bǔ)助180元。

(三)60周歲以上(含60周歲)的老年居民每人每年繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)280元，個(gè)人繳納180元，政府補(bǔ)助100元，其中低保對(duì)象、重度殘疾人員個(gè)人繳納80元，政府補(bǔ)助200元。

第十三條 有條件的用人單位對(duì)其職工供養(yǎng)的直系親屬可給予補(bǔ)助。

第十四條 城鎮(zhèn)居民醫(yī)保費(fèi)實(shí)行年度預(yù)收制，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)征繳，每年9月1日至12月20日前為城鎮(zhèn)居民繳納下一年度醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳費(fèi)期。

第十五條 居民參保后符合規(guī)定轉(zhuǎn)為職工醫(yī)?；蛘渌t(yī)療保障方式的，不再享受居民醫(yī)保待遇，其繳納費(fèi)用不予退還。

第十六條 居民參保后，出國(guó)定居、戶籍遷移、死亡等，其醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系自行終止，所繳費(fèi)用不予退還。

第十七條 居民醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)我市經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)保險(xiǎn)水平及基金收支情況適時(shí)調(diào)整，由勞動(dòng)和社會(huì)保障部門、財(cái)政部門提出方案報(bào)市政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

第四章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

第十八條 居民住院和特殊疾病門診治療，執(zhí)行國(guó)家和省制定的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)《藥品目錄》、《診療項(xiàng)目》和《醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍》，兒童用藥藥品目錄和診療項(xiàng)目，所發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用，從統(tǒng)籌基金中按規(guī)定的比例支付。

第十九條 居民住院和特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以下的由個(gè)人負(fù)擔(dān)，起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以下的，由醫(yī)?；鸷途用駛€(gè)人按比例支付。參保居民首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為:一級(jí)醫(yī)院(含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)100元，二級(jí)醫(yī)院300元，三級(jí)醫(yī)院500元。年度內(nèi)第二次及以后住院統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)下降20%。

年度內(nèi)統(tǒng)籌基金最高支付限額為3萬元。

第二十條 居民年度內(nèi)符合規(guī)定的住，院醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付比例標(biāo)準(zhǔn)為:社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心60%，一級(jí)醫(yī)院55%，二級(jí)醫(yī)院50%，三級(jí)醫(yī)院45%。

重度殘疾人(二等乙級(jí)以上)、低保人員無勞動(dòng)能力、無生活經(jīng)濟(jì)來源、無法定贍養(yǎng)人住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付80%，其個(gè)人負(fù)擔(dān)部分的醫(yī)療費(fèi)，通過社會(huì)醫(yī)療救助解決。

第二十一條 居民患下列疾病門診醫(yī)療費(fèi)用，納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，統(tǒng)籌基金支付55%。年度內(nèi)多次治療者，每年度只需交一次起付標(biāo)準(zhǔn)。

(--)各種惡性腫瘤放、化療;

(二)尿毒癥透析治療;

(三)器官組織移植抗排異治療

第二十二條 居民因病確需轉(zhuǎn)外住院治療者，須經(jīng)當(dāng)?shù)刈罡叩燃?jí)醫(yī)院批準(zhǔn)，報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn):省會(huì)城市為800元;轉(zhuǎn)往京、津、滬為1500元。起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付45%。

第二十三條 居民參保連續(xù)繳費(fèi)滿3年以上、5年以內(nèi)(含5年)的，統(tǒng)籌基金支付增加2%;連續(xù)繳費(fèi)滿6年以上(含6年)的，統(tǒng)籌基金支付增加5%。

第二十四條 居民發(fā)生醫(yī)保最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，通過大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)解決。大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額為7萬元。

第二十五條 居民一次住院是指病人辦理一次入院、出院手續(xù)的過程。緊急搶救與住院不間斷的，視為一次住院。住院5日內(nèi)確診為傳染病需轉(zhuǎn)入?？漆t(yī)院的可視為一次住院，統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)按醫(yī)院等級(jí)確定。一次住院過程跨年度的按入院治療時(shí)間確定。

第二十六條 居民醫(yī)保待遇起始時(shí)間:在校學(xué)生自參保繳費(fèi)的當(dāng)年9月1日至次年8月3 1日;其他城鎮(zhèn)居民自參保繳費(fèi)的次年1月1日至12月31日。

居民醫(yī)保，在2008年10月3 1日前參保繳費(fèi)的，次月起享受醫(yī)保待遇;在2008年10月3 1日之后一年內(nèi)參保繳費(fèi)的，設(shè)立醫(yī)保待遇等待期為3個(gè)月，一年后參保繳費(fèi)的，設(shè)立醫(yī)保待遇等待期為6個(gè)月。

第二十七條 居民中斷繳費(fèi)的，停止享受醫(yī)保待遇，中斷繳費(fèi)期間所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付，再次繳費(fèi)的將按重新參保享受醫(yī)保待遇，并設(shè)立醫(yī)保待遇等待期6個(gè)月。

第二十八條 居民有下列情形之一的，醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不

(一)在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的;

(二)探親度假、旅游非突發(fā)性疾病;

(三)在國(guó)外或港、澳、臺(tái)地區(qū)治療的;

(四) 自傷、自殘、自殺的(精神病人除外);

(五)打架、斗毆、酗酒、吸毒及因犯罪或違反社會(huì)治安管理行為所致傷病的;

(六)交通事故、意外傷害、醫(yī)療事故等由其他方承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用賠償責(zé)任的;

(七)因美容、矯形、先天性生理缺陷等進(jìn)行治療的;

(八)國(guó)家和省、市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的其他不予支付的費(fèi)用。

第五章 醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算

第二十九條 居民住院醫(yī)療費(fèi)符合統(tǒng)籌基金支付范圍的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)應(yīng)用軟件計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)實(shí)時(shí)上傳到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。居民出院結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下和個(gè)人自付部分的醫(yī)療費(fèi)用，由個(gè)人以現(xiàn)金方式與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)清。應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后，由財(cái)政專戶撥付。

第三十條 居民轉(zhuǎn)外住院治療期間，其醫(yī)療費(fèi)用先由本人墊付，待治療后憑轉(zhuǎn)外手續(xù)，持有效證件及相關(guān)醫(yī)學(xué)資料與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算住院醫(yī)療費(fèi)用。

第三十一條 居民在住院治療時(shí)，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確認(rèn)治療終結(jié)成立，仍不出院的，自住院治療終結(jié)之日起，統(tǒng)籌基金不予支付所發(fā)生的一切費(fèi)用。

第三十二條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，先撥付統(tǒng)籌基金范圍的90%，其余l(xiāng)O%留作醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量保證金。保證金根據(jù)年終考核結(jié)果在次年3月31日前結(jié)算。

第六章 醫(yī)療服務(wù)管理

第三十三條 居民醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，須持《鐵嶺市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)證》和《城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡》，否則不享受醫(yī)保待遇。

第三十四條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同時(shí)作為居民醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第三十五條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在接診時(shí)，應(yīng)認(rèn)真查驗(yàn)參保人員的有效證件，發(fā)現(xiàn)有仿造、冒用或者涂改的，應(yīng)予以扣留，并及時(shí)報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)處理。

第三十六條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂居民醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，明確各自的職責(zé)、權(quán)利和義務(wù)，加強(qiáng)對(duì)居民醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的考核監(jiān)督管理。

第三十七條 居民醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要堅(jiān)持"因病施治、合理檢查、合理治療、合理收費(fèi)"的原則，建立健全內(nèi)部管理制度。

第七章 醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理

第三十八條 居民醫(yī)?；鸬膩碓?

(一)家庭(個(gè)人)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);

(二)各級(jí)政府投入的居民醫(yī)保補(bǔ)助資金;

(三)醫(yī)保基金的利息和增值收入。

第三十九條 居民醫(yī)保基金納入社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶管理，實(shí)行獨(dú)立核算、?？顚Ｓ?，不得擠占挪用。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要做好基金的籌集、支付和管理工作，建立健全財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度，并接受財(cái)政、審計(jì)部門的監(jiān)督。

居民醫(yī)?；鸺袄⑹杖朊庹鞫愘M(fèi)。

第四十條 對(duì)弄虛作假、虛報(bào)冒領(lǐng)、惡意騙取醫(yī)保基金的，依法給予行政處罰，構(gòu)成犯罪的依法追究刑事責(zé)任。

第四十一條 居民有權(quán)對(duì)居民醫(yī)保工作進(jìn)行監(jiān)督，有權(quán)查詢醫(yī)保費(fèi)的繳納和享受醫(yī)保待遇等情況，有權(quán)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人的違法、違規(guī)行為進(jìn)行舉報(bào)，勞動(dòng)保障、監(jiān)察部門接到舉報(bào)后應(yīng)及時(shí)調(diào)查取證，并按有關(guān)規(guī)定處理。

附則

第四十二條 因重大疫情、災(zāi)情及突發(fā)事件發(fā)生的居民醫(yī)療費(fèi)用，由負(fù)責(zé)統(tǒng)籌的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同級(jí)人民政府解決。