一、管理方式及基本原則

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行市級統(tǒng)籌，分級管理，執(zhí)行全市統(tǒng)一的籌資標準和支付標準;實行屬地管理，原則上以家庭為單位在戶籍所在鄉(xiāng)(鎮(zhèn))辦理參保登記和繳費;在校學生(含幼兒園)以學校為單位參保繳費。

縣成立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作領導小組，統(tǒng)一協(xié)調全縣城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作;縣人事勞動和社會保障局是全縣城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的行政主管部門;縣社會保險事業(yè)局是全縣城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的經辦機構;各鄉(xiāng)(鎮(zhèn))勞動保障所及社區(qū)具體承辦本轄區(qū)內城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險業(yè)務。

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險遵循以下原則:一是堅持"低繳費、廣覆蓋、?；?原則，使籌資和保障水平與經濟社會發(fā)展水平及財政承受能力相適應;二是堅持城鎮(zhèn)居民(家庭)自愿繳費和政府補助相結合原則;三是堅持實行"保大病、保住院"原則;四是堅持統(tǒng)籌基金"以收定支，收支平衡，略有結余"原則。

二、參保范圍

1.本縣行政區(qū)域內不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險覆蓋范圍的中、小學生(包括職業(yè)高中、特殊教育、社會力量辦學學校學生)、少年兒童和其他城鎮(zhèn)居民，都可自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。

2.低收入家庭六十周歲以上的老年人:具有本縣非農業(yè)戶籍，經民政部門核定無退休費、無法定贍養(yǎng)人、家庭人均月收入低于當地最低月平均工資標準的60周歲以上人員。

3.改制、關停、破產的原國有企業(yè)、集體企業(yè)事業(yè)單位的退休人員及下崗職工，原則上應參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，但確因本人繳費困難的，在充分尊重本人自愿前提下，經本人申請，可以參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。

三、參保程序

1.城鎮(zhèn)居民持戶口簿、近期照片在戶籍所在鄉(xiāng)(鎮(zhèn))勞動保障事務所辦理參保登記和繳費手續(xù)。其中低保對象、低收入家庭中的60周歲以上的老年人須持《低保證》或民政部門證明;喪失勞動能力的重度殘疾人須持殘疾人聯(lián)合會核發(fā)的證件;家庭參保人員發(fā)生增減變化的，應在10日內到所在鄉(xiāng)(鎮(zhèn))勞動保障事務所辦理變更登記。

2.全縣中、小學生參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，由縣教育局牽頭，以學校為單位，填報《遵義市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險參保人員信息表》并報盤到所在鄉(xiāng)(鎮(zhèn))勞動保障事務所辦理參保登記和繳費手續(xù)。其保險費由學校統(tǒng)一收繳到指定的財政專戶。

3.長期居住在異地的參保居民，在居住地選擇2--3家當地社保部門認定的定點醫(yī)療機構，參保登記時填報《遵義市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險異地安置定點醫(yī)療機構選擇表》，交參保地社保經辦機構備案。

四、基金籌集

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費，由政府和家庭共同承擔，具體統(tǒng)籌標準為:

1.學生、少年兒童(未滿18周歲的非在校學生、嬰幼兒)每人每年按80元籌集(家庭繳納40元，政府補助40元)。

2.重度殘疾的學生、少年兒童，家庭繳納30元，政府補助50元。

3.低保對象學生、少年兒童家庭繳納5元，政府補助75元;低保對象的居民家庭繳納10元，政府補助190元。

4.喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上老年人(具有本縣非農業(yè)戶籍，經民政部門核定無退休費、無法定贍養(yǎng)人、家庭人均月收入低于當地最低月平均工資標準的人員)，家庭繳納100元，政府補助100元。

5.其他城鎮(zhèn)居民按每人每年200元籌集(家庭繳納160元，政府補助40元)。

有條件的用人單位可以對職工家屬參保繳費給予適當補助。對于特別困難的低保家庭中的"三無"人員、癌癥患者及癱瘓人員家庭繳費部分，納入城鎮(zhèn)醫(yī)療救助，經本人申請，由民政部門給予適當補助。

6.城鎮(zhèn)居民繳納的基本醫(yī)療保險費，由戶籍所在鄉(xiāng)(鎮(zhèn))勞動保障所收取，并開具專用票據，按月一次性足額解繳到縣社保局指定的基金專戶，由縣社保局統(tǒng)籌管理。財政補助的基金納入政府財政預算，由縣級財政部門按參保人數直接劃入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金財政專戶。

7.城鎮(zhèn)居民參保繳費以年計算，一次性繳清，中途增加人員，從增加當月起繳費，中途減少人員，醫(yī)療保險費不予退還。

五、參保人員應享受的醫(yī)療保險待遇和義務

1.住院費用的支付。參保居民住院費按不同等級醫(yī)院報銷，需自付不同標準的起付金，即:三級醫(yī)院由基金支付45%，起付標準金為450元;二級醫(yī)院基金支付55%，起付標準金為300元;鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)醫(yī)療服務機構基金支付65%，起付標準金為80元;城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金不予支付的費用，全部由居民個人承擔。

經批準在市外就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)藥費，比照上述支付標準執(zhí)行。

2.患惡性腫瘤在門診放療、化療產生的醫(yī)藥費;患肺結核在門診化療產生的醫(yī)藥費，患精神病在門診治療產生的醫(yī)藥費;腎功能衰竭在門診作血液透析產生的醫(yī)藥費;按同等級醫(yī)院住院待遇支付。

腎移植、骨髓移植術后抗排斥反應產生的藥品費用，冠心病植入支架術后、心臟換瓣術后抗凝產生的藥物費用，基金支付50%。

3.參加基本醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)居民，未發(fā)生住院醫(yī)療費，連續(xù)繳費滿5年后，住院治療報銷比例增加3%，連續(xù)繳費滿10年后，報銷比例增加10%;連續(xù)繳費滿20年后，報銷比例增加20%。

4.城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金年度內的最高支付限額為每人每年4.5萬元(包括住院和符合規(guī)定的特殊病種門診費用)。

對于特別困難的低保家庭中的"三無"人員、癌癥患者及癱瘓病人住院發(fā)生的應由個人承擔的費用，納入城鎮(zhèn)醫(yī)療救助，經本人申請，由民政部門給予適當補助。對于喪失勞動能力的重度殘疾居民，年度內醫(yī)療費用負擔較重，可由殘疾人聯(lián)合會給予適當補助。

5.有下列情形之一的，參保居民就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金不予支付:

(1)在國外或港、澳、臺地區(qū)治療的;

(2)因交通肇事及醫(yī)療事故或者其他責任事故造成傷害的;

(3)因本人吸毒、打架斗毆、違規(guī)違法等造成的;

(4)酗酒、自傷、自殘(精神病除外)、戒毒、性傳播疾病

治療的等;

(5)因美容、矯形、生理缺陷等進行治療的;

(6)未持本人《醫(yī)保手冊》和IC卡住院發(fā)生的醫(yī)藥費;

(7)未列入基本醫(yī)療保險用藥目錄、診療項目目錄的藥品費、診療費;

(8)未經縣醫(yī)保經辦機構批準，在非定點醫(yī)療機構就醫(yī)以及未辦理轉院審批手續(xù)發(fā)生的醫(yī)療費;

(9)國家和省市醫(yī)療保險政策規(guī)定的其他不予支付費用的情形。

6.城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險享有以下權利:

(1)享受本辦法規(guī)定的基本醫(yī)療保險報銷的權利;

(2)享有對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的知情權、建議權和監(jiān)

督權;

(3)對超出基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務

設施范圍和支付標準的費用，享有簽字認可的權利;

(4)對個人參保信息、醫(yī)療消費信息、享有查詢的權利。

7.城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險應當履行以下義務:

(1)按時足額繳納參保費用;

(2)住院治療時，配合定點醫(yī)療機構治療，按規(guī)定結算醫(yī)

療費用;

(3)妥善保管本人醫(yī)療保險證，不得轉借他人使用;

(4)遵守本方案及醫(yī)療機構有關規(guī)章制度。

六、醫(yī)療管理

1.全市范圍內的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構協(xié)議管理，按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構服務協(xié)議執(zhí)行。

2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的支付范圍，按遵義市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險《藥品目錄》、《診療項目目錄》和《醫(yī)療服務設施標準》執(zhí)行。

3.參保居民因病住院的，應持《遵義市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證》和本人IC卡，到定點醫(yī)療機構住院治療。其發(fā)生醫(yī)療費用，起付標準以下及最高支付限額4.5萬元以上的部分由個人支付，起付標準以上至最高支付限額以下的符合基本醫(yī)療保險基金支付范圍的醫(yī)療費用，由縣社保局與定點醫(yī)療機構結算。

4.確因病情需要轉遵義市級醫(yī)院或市外就醫(yī)的，須經本縣或本市最高一級醫(yī)院開具轉診轉院申請表，報縣社保局備案，居民本人全部墊付醫(yī)藥費，就醫(yī)結束后，憑有效票據到所在鄉(xiāng)(鎮(zhèn))勞動保障所按規(guī)定審核報銷。各鄉(xiāng)(鎮(zhèn))勞動保障所將票據按月送縣社保局復核，支付差異由勞動保障所負責清收和退還。

5.門診特殊疾病須憑縣和縣級以上定點醫(yī)院出具的相關疾病診斷資料、疾病證明書、治療方案到所屬社保局備案，辦理門診特殊病癥處方本，其門診相關費用由所屬社保局按政策規(guī)定報銷。

6.長期居住在異地的參保居民，在所選擇的定點醫(yī)院發(fā)生的住院醫(yī)藥費，按要求提供相關的報銷資料，到所屬鄉(xiāng)(鎮(zhèn))勞動保障所審核報銷。在非選擇的定點醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)藥費用，由居民個人全額承擔。

7.縣勞動保障行政部門及社會保險經辦機構有權審驗定點醫(yī)療機構診治參?；颊叩奶幏?、病案、病囑、診療報告單、收據等有關資料，定點醫(yī)療機構應當積極配合。對定點醫(yī)療機構超出規(guī)定的診療、服務或藥品費用，社會保險經辦機構不予支付，并按規(guī)定給予處罰。

七、基金管理

1.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金(含利息收入)實行收支兩條線，納入社會保險財政專戶管理，專款專用，不得擠占挪用。鄉(xiāng)(鎮(zhèn))勞動保障所收取的醫(yī)療保險繳費，當日存入財政所"財政專戶"，按月解繳到縣社保局收入戶;鄉(xiāng)(鎮(zhèn))零星報銷需支付的費用，由縣社保局根據鄉(xiāng)(鎮(zhèn))參保人數等情況核定備用金，鄉(xiāng)(鎮(zhèn))設專戶管理。

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金，按照國家規(guī)定的存款利息計息。

2.社會保險經辦機構應建立健全城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金預決算制度、財務會計制度和內部管理制度，實行基金超支預警報告制度，加強基金收支管理，并接受同級審計、財政、勞動和社會保障行政部門監(jiān)督檢查。

3.醫(yī)療機構醫(yī)療費用每月結算一次，于次月結算上月費用的95%，其余的5%作為綜合質量保證金。由縣社保局組織相關職能部門進行年度考核后，根據考核情況按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險考核方案予以兌現。

4.定點醫(yī)療機構違反城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險管理規(guī)定的，縣社保局根據協(xié)議規(guī)定，追回違規(guī)資金，情節(jié)嚴重的，根據有關規(guī)定予以處理。參保城鎮(zhèn)居民有權對基金收支及定點醫(yī)療機構服務中的違規(guī)違法行為向勞動保障行政部門進行舉報，勞動保障部門在接到舉報后應及時展開調查，并按法律法規(guī)及相關規(guī)定予以處理，情節(jié)嚴重的，依法追究有關人員的法律責任。

5.參保城鎮(zhèn)居民提供虛假證明或偽造醫(yī)療發(fā)票等違及行為，一經發(fā)現，取消本人的參保資格，追回已經報銷的全部費用，構成犯罪的由司法機關依法追究刑事責任。

八、部門工作職責

縣人民政府是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的責任主體，負責建立健全領導機構和工作機制，領導和協(xié)調全縣城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作。將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作列入年度工作目標考核。

縣人事勞動和社會保障部門是全縣城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障的主管部門，負責醫(yī)療保險的組織實施工作，會同編制部門負責鄉(xiāng)(鎮(zhèn))勞動保障所人員編制和配備工作。

縣財政部門會同相關部門制定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金管理辦法，確保政府補助資金及時足額到位，并對醫(yī)療保險基金運行實施監(jiān)督管理。

縣公安和計生部門負責城鎮(zhèn)居民的身份認定工作，并提供相關證明材料。

縣教育部門負責組織中小學生(包括職高、特教學校學生)的參保、登記和繳費及統(tǒng)計工作。

縣民政部門負責城鎮(zhèn)居民中低保人員和低收入家庭60周歲以上的老年居民身份確認和統(tǒng)計工作，并提供相關證明材料。

縣殘疾人聯(lián)合會負責城鎮(zhèn)居民中喪失勞動能力的重度殘疾人員的身份確認和統(tǒng)計工作。

縣編制部門負責縣社會保險經辦機構和鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動保障工作機構的人員編制配備工作。

縣衛(wèi)生部門負責對醫(yī)療機構進行監(jiān)督和管理。規(guī)范醫(yī)療服務行為，提高醫(yī)療服務質量。協(xié)調處理好新農合與城鎮(zhèn)居民以及參保人員的關系。

縣社會保險事業(yè)局是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的經辦機構，其主要職責是:

1.負責城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策的貫徹落實，對鄉(xiāng)(鎮(zhèn))勞動保障所經辦工作的指導，協(xié)調解決具體問題;

2.負責辦理城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保、變更、和終結等業(yè)務;負責基金的籌集、支付、核算和管理。

3.負責參保人員住院費用的審核結算。

4.負責城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的預決算，執(zhí)行財務和內部審計制度，做好統(tǒng)計分析工作，并向市社保局及縣領導小組匯報工作情況。

5.負責與定點醫(yī)療機構簽訂醫(yī)療保險服務協(xié)議，實行協(xié)議管理。

6.定期報送或公布城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金的運行情況，接受有關部門及參保人員的監(jiān)督。

各鄉(xiāng)(鎮(zhèn))勞動保障事務所負責辦理本轄區(qū)內城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險繳費及報銷等有關事宜，主要職責是:

1.負責城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的資格審查和統(tǒng)計上報工作。

2.負責各種信息資料的收集、整理和上報。

3.負責做好符合條件的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費的收繳工

作。

4.負責做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策的宣傳咨詢工作。

本方案自2007年10月1日起試行。本方案由道真自治縣人事勞動和社會保障局負責解釋。[1]