背景介紹

針對"一老一小"看病就醫(yī)問題，北京市勞動保障局正在積極調(diào)研測算，制定實施意見，有望在2007年第一季度出臺相應(yīng)政策。由于這部分人群數(shù)量大，新政策的落實將采取分步實施的原則，首先開展試點工作，"一老"計劃先從部分高齡老年人試點，逐步向全部城鎮(zhèn)老人推進。"一小"計劃先從接受義務(wù)教育的學(xué)生推進，覆蓋學(xué)生100萬人左右。"一老一小"醫(yī)療保險覆蓋最終在"十一五"期間全部完成。

參保范圍

學(xué)生兒童的參保范圍:凡具有北京市非農(nóng)業(yè)戶籍，且在北京市行政區(qū)域內(nèi)的各類普通高等院校(全日制學(xué)歷教育)、普通中小學(xué)校、中等職業(yè)學(xué)校(包括中等專業(yè)學(xué)校、技工學(xué)校、職業(yè)高中)、特殊教育學(xué)校、工讀學(xué)校就讀的在冊學(xué)生，以及非在校少年兒童，包括托幼機構(gòu)的兒童、散居嬰幼兒和其他年齡在16周歲以下非在校少年兒童，都可以參加學(xué)生兒童大病醫(yī)療保險。參保對象擴大至北京生源外地上學(xué)的全日制大學(xué)生、全日制研究生。

材料種類

老人材料

要求:具有北京市城鎮(zhèn)戶口，屬于本社區(qū)管理范圍內(nèi)，從來沒有參加過醫(yī)療保險的，男年滿60周歲，女年滿50周歲的老人。

參保時需提供的材料有:

1.居民戶口簿原件、戶口本首頁、戶主頁、本人頁的復(fù)印件2份。

2.先到北京 銀行、北京郵政儲蓄銀行、交通銀行 北京分行任選其一，開戶辦理一個存折，每年存入足額360元現(xiàn)金。

3.兩張1寸免冠照片(背面寫清姓名及18位身份證號碼)。

4.填寫《個人參加城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險信息登記表》2份。

5.《北京市城鎮(zhèn)無醫(yī)療保障老年人參加大病醫(yī)療保險申請表2份。

6.凡符合免繳大病醫(yī)療保險條件的人員，還應(yīng)提交相關(guān)證明材 料的原件及復(fù)印件二份。(如低保人員、退養(yǎng)人員、退離居委會老積極分子等人員)。

兒童材料

要求:具有北京市城鎮(zhèn)戶口，屬于本社區(qū)管理范圍內(nèi)的16歲以下非在校少年兒童和散居嬰幼兒(含出生28天后的嬰兒)

需要材料

1.居民戶口簿原件、戶口本首頁、戶主頁、本人頁的復(fù)印件各2份

2.理論上，先到北京銀行、北京郵政儲蓄銀行、交通銀行北京分行任選其一，開戶辦理一個存折，每年存入足額160元現(xiàn)金。但在實際操作中，所在社區(qū)會指定郵政儲蓄銀行作為唯一選項，且預(yù)存至少1000元人民幣。

3.填寫《個人參加城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險信息登記表》2份。

4.兩張1寸免冠照片(背面寫清姓名及18位身份證號碼)，3歲以下除外。

5.凡符合免繳大病醫(yī)療保險條件的人員，還應(yīng) 提交相關(guān)證明材料的原件及復(fù)印件二份。(如低保人員等)。

概念綜述

制度細(xì)則

北京市勞動和社會保障局2007年6月21日公布"一老一小"大病醫(yī)療保險制度具體實施細(xì)則。非北京市戶口的學(xué)生，按規(guī)定享受免收借讀費的，也可自愿選擇參保。

根據(jù)"一老一小"大病醫(yī)保制度劃定的城鎮(zhèn)老年人參保范圍是:凡具有北京市非農(nóng)業(yè)戶籍、未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險范圍，且年滿60周歲的居民;其中，女性年滿50周歲的居民，也可參保。

學(xué)生兒童參保范圍是:凡具有北京市非農(nóng)業(yè)戶籍，且在北京市各類普通高等院校、普通中小學(xué)、中等職業(yè)學(xué)校、特殊教育學(xué)校、工讀學(xué)校就讀的在冊學(xué)生，以及非在校少年兒童，包括托幼機構(gòu)的兒童、散居嬰幼兒等都可參保。

北京市勞動和社會保障局特別說明，非北京市戶口的學(xué)生，按規(guī)定享受免 收借讀費的，也可自愿選擇參保。

這部分人群包括:原北京知青子女，參保繳費時要提交原北京下鄉(xiāng)青年子女身份證明;隨軍家屬中的適齡少年兒童，需提交部隊師(旅)級以上單位政治機關(guān)證明;在京工作的博士后人員子女，需提交全國博士后管委會開具的介紹信和進站函;在京投資的臺商及其雇員子女，提交臺胞子女在京就讀批準(zhǔn)書;北京市引進人才子女、留學(xué)回國人員子女，提交父母的《北京市工作居住證》;父母一方有北京正式常住戶口的學(xué)生，提交父親或母親的北京戶口簿，以及學(xué)生與其的關(guān)系證明。

報銷規(guī)定

一、北京的城鎮(zhèn)老年人在外地居住一年以上的，應(yīng)在本人戶籍所在地社保所辦理異地就醫(yī)登記手續(xù)。大病醫(yī)保待遇不變，醫(yī)療費用到本人戶籍所在地社保所辦理報銷。二、16周歲以下學(xué)生兒童在外省市居住或就讀的，應(yīng)在戶口所在地社保所申請辦理異地就醫(yī)登記手續(xù)?？蛇x擇異地2家縣級以上定點醫(yī)療機構(gòu)或兒童專科醫(yī)院，和1家北京定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，大病醫(yī)保待遇不變，醫(yī)療費也到戶口所在地社保所辦理報銷。

三、老人和學(xué)生兒童在外埠縣級以上定點醫(yī)療機構(gòu)急診住院，符合北京大病醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費，到本人戶口所在地社保所報銷。

自2015年度起上調(diào)本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險籌資標(biāo)準(zhǔn)，從現(xiàn)在的人均每人每年1000元上調(diào)到1200元，增加200元。增加部分中政府負(fù)擔(dān)70%，個人負(fù)擔(dān)30%，即補貼每人每年增加140元，個人繳費每人每年增加60元。學(xué)生兒童大病醫(yī)保每人每學(xué)年籌資160元，個人或家庭繳納80元，財政補助80元。

學(xué)生兒童大病醫(yī)保自2007年9月1日起實施，老年人大病醫(yī)保實施。

繳費標(biāo)準(zhǔn)

城鎮(zhèn)老年人以每年1月1日至12月31日為大病醫(yī)療保險年度。在每年9月1日至11月30日按繳費標(biāo)準(zhǔn)一次性繳納大病醫(yī)療保險費，從次年的1月1日起享受大病醫(yī)療保險待遇。

當(dāng)年符合參保條件的人員，自達到參保年齡之日起90日內(nèi)持本人戶口簿到戶籍所在地社保所辦理城鎮(zhèn)老年人大病醫(yī)療保險參保繳費手續(xù)，按繳費標(biāo)準(zhǔn)一次性繳納當(dāng)年的醫(yī)療保險費。自參保繳費的次月起享受城鎮(zhèn)老年人大病醫(yī)療保險待遇，享受待遇時間至當(dāng)年的12月31日。

學(xué)生兒童以每年9月1日至次年8月31日為大病醫(yī)療保險年度。各類學(xué)校和托幼機構(gòu)負(fù)責(zé)本校在冊學(xué)生和兒童大病醫(yī)療保險的參保繳費工作，學(xué)校和托幼機構(gòu)的學(xué)生兒童在每年7月1日至9月30日前按繳費標(biāo)準(zhǔn)一次性繳納大病醫(yī)療保險費。非在校少年兒童和散居嬰幼兒在每年6月1日至8月31日由其家長持參保人員戶口簿到戶籍所在地街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))社保所辦理學(xué)生兒童大病醫(yī)療保險參保繳費手續(xù)，按繳費標(biāo)準(zhǔn)一次性繳納大病醫(yī)療保險費。自9月1日起享受大病醫(yī)療保險待遇。

北京銀行或郵政儲蓄銀行及交通銀行北京分行辦理《京卡》(借記卡)或《郵政儲蓄存折》或《太平洋卡》(借記卡)申領(lǐng)手續(xù)，然后到參保地的區(qū)縣社保中心辦理委托銀行代扣代繳城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險費手續(xù)。

經(jīng)辦機構(gòu)將參保人員或其親屬填寫的《委托銀行代扣代繳城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險費申請表》中的信息錄入醫(yī)療保險信息系統(tǒng)。

辦理銀行卡(折)確有困難的參保人員，可以現(xiàn)金形式繳費。

就醫(yī)管理

城鎮(zhèn)老年人和學(xué)生兒童按照"就近就醫(yī)"原則，可在全市定點醫(yī)療機構(gòu)范圍內(nèi)就近選擇3所醫(yī)院作為本人的定點醫(yī)療機構(gòu)。另外，城鎮(zhèn)老年人和學(xué)生兒童可在全市定點醫(yī)療機構(gòu)中的中醫(yī)醫(yī)院、?？漆t(yī)院和16家A類醫(yī)院直接就醫(yī)。參保后的兒童可直接到定點兒童醫(yī)院就醫(yī)。

免繳保費

勞動保障局表示，北京市如下特殊人群參加大病醫(yī)保將可免去個人應(yīng)繳的醫(yī)保費。

1.享受北京市城市居民最低生活保障和享受居民生活困難補助的老年人、學(xué)生兒童;

2.參照特困人員醫(yī)療救助辦法享受醫(yī)療待遇的退養(yǎng)人員、退離居委會老積極分子。

所需材料:

享受本市城市居民最低生活保障的人員提交《北京市城市居民最低生活保障金領(lǐng)取證》;

享受本市城市居民生活困難補助待遇的人員提交《北京市城市居民生活困難補助金領(lǐng)取證》;

參照本市城市特困人員醫(yī)療救助辦法享受醫(yī)療待遇的退養(yǎng)人員提交《北京市退養(yǎng)人員就醫(yī)手冊》;

參照本市城市特困人員醫(yī)療救助辦法享受醫(yī)療待遇的退離居委會老積極分子提交《北京市退離居委會老積極分子就醫(yī)證》。

報銷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)該項制度表示，"一老一小"將分別享受大病醫(yī)療保險待遇:

城鎮(zhèn)老年人大病醫(yī)保報銷起付標(biāo)準(zhǔn)為1300元，也就是說醫(yī)療費超過這一金額的，按60%的比例報銷，其余40%自己負(fù)擔(dān);在一個醫(yī)保年度內(nèi)，累計支付最高限額為15萬元。

而在同一個醫(yī)保年度內(nèi)，第一期住院起付標(biāo)準(zhǔn)為1300元，第二次開始往后住院的起付標(biāo)準(zhǔn)都是650元。

例如，某城鎮(zhèn)老年人住院費花了5萬元，可以報銷的金額是:(50000-1300)×60%=29220元。

學(xué)生及嬰幼兒大病報銷的起付標(biāo)準(zhǔn)為650元，當(dāng)醫(yī)療費用超過該金額的部分，按70%的比例報銷，其余30%自己負(fù)擔(dān);一個醫(yī)保年度內(nèi)累計支付最高限額為17萬元。

例如一個參保孩子，患病住院花費了10萬元，可報銷的金額為:(100000-650)×70%=69545元。

政策問答

此項醫(yī)療保險制度從什么時間開始實施?

學(xué)生兒童大病醫(yī)療保險自2007年9月1日起實施。城鎮(zhèn)老年人大病醫(yī)療保險自2007年10月1日起實施。

醫(yī)保報銷范圍有何限制?

市勞動保障局表示，老年人部分可報銷的費用如下:

1.城鎮(zhèn)老年人大病醫(yī)保主要支付住院醫(yī)療費用;

2.惡性腫瘤放射治療和化學(xué)治療、腎透析、腎移植或肝腎聯(lián)合移植后服抗排異藥的門診醫(yī)療費用;

3.急診搶救留觀并收入院治療的，其住院前7日內(nèi)的醫(yī)療費用。

此外，學(xué)生兒童大病醫(yī)保報銷范圍在以上基礎(chǔ)上，還包括血友病、再生障礙性貧血的門診醫(yī)療費用等。

"雙方"要繳多少錢?

城鎮(zhèn)老年人大病醫(yī)保每人每年籌資1400元，其中個人繳納300元，1100元由財政補貼。

學(xué)生兒童大病醫(yī)保每人每學(xué)年籌資100元。

繳費標(biāo)準(zhǔn)已調(diào)整為:城鎮(zhèn)老年人360元，學(xué)生兒童160元，城鎮(zhèn)無業(yè)居民660元，殘疾無業(yè)居民360元。

可選幾家定點醫(yī)院?

參保的老年人和學(xué)生兒童可以在全市范圍內(nèi)，就近選擇3所綜合醫(yī)院作為本人的定點醫(yī)療機構(gòu)。

他們還可以在全市定點醫(yī)療機構(gòu)中的中醫(yī)醫(yī)院、?？漆t(yī)院和16家A類醫(yī)院直接就醫(yī)，總共超過100家醫(yī)院;參保兒童可以到定點兒童醫(yī)院就醫(yī)。

實施意義

這項醫(yī)療保險的原則為"保大病"，主要解決城鎮(zhèn)老年人、學(xué)生及嬰幼兒住院治療的醫(yī)療費用。此外，腎透析、腎移植后抗排異治療及惡性腫瘤放化療等門診治療的醫(yī)療費用也被納入報銷范圍。血友病、再生障礙性貧血的門診醫(yī)療費用也納入到了學(xué)生兒童大病醫(yī)療保險報銷范圍。學(xué)生兒童大病醫(yī)療保險籌資標(biāo)準(zhǔn)是每人每年(按學(xué)年)100元，個人或家庭繳納50元，財政補助50元。

超出650元起付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費用，可按70%的比例報銷，一個醫(yī)療保險年度內(nèi)累計最高可報銷17萬元;城鎮(zhèn)老年人大病醫(yī)療保險籌資標(biāo)準(zhǔn)是每人每年1400元，城鎮(zhèn)老年人個人繳納300元，財政補助1100元。超出1300元起付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費用，可按60%的比例報銷，一個醫(yī)療保險年度內(nèi)累計最高可報銷7萬元。已得大病的老人和孩子，符合條件仍可參保。

北京市150萬城鎮(zhèn)戶口在校學(xué)生及學(xué)齡前嬰幼兒和30萬城鎮(zhèn)無醫(yī)療保障老年人將享受到看病報銷的待遇。這也意味著北京市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度開始向城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度轉(zhuǎn)型，多層次的醫(yī)療保障體系建設(shè)進一步完善，真正實現(xiàn)"人人享有醫(yī)療保險"的目標(biāo)。為此，政府每年將拿出4個億補貼這項大病醫(yī)療保險。