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涼山州人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)《涼山州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險州級統(tǒng)籌實施辦法(試行)》的通知

涼府辦發(fā)〔2011〕65號

各縣市人民政府，州級各部門:

《涼山州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險州級統(tǒng)籌實施辦法(試行)》已經(jīng)州政府同意，現(xiàn)予印發(fā)，請認(rèn)真遵照執(zhí)行。

涼山州人民政府辦公室

二〇一一年十二月八日

文件全文

涼山州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險州級統(tǒng)籌實施辦法(試行)

為了提高全州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次，促進醫(yī)療保險制度的公平合理，根據(jù)《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》(中發(fā)〔2009〕6號)和《涼山州醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期工作方案(2009-2011年)》(涼府辦函〔2009〕284號)精神，結(jié)合實際，特制定本辦法。

第一章 總 則

第一條 堅持廣覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)的方針，遵循"以收定支、收支平衡、略有結(jié)余"的原則，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險水平應(yīng)當(dāng)與全州經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應(yīng)。

第二條 全州統(tǒng)一城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策，實行分級管理。基金以州、縣市分別籌集、核算、使用和管理，建立州級統(tǒng)籌風(fēng)險調(diào)劑金制度，調(diào)劑金的使用和管理辦法由州人力資源和社會保障局會同州財政局制定。

第三條 涼山州行政區(qū)域內(nèi)的所有單位及其職工依法按規(guī)定參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，醫(yī)療保險費由用人單位和職工共同負(fù)擔(dān)，基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結(jié)合。

第四條 建立以基本醫(yī)療保險為主，實行補充醫(yī)療保險、醫(yī)療補助為輔的多層次保障體系。進一步提高城鎮(zhèn)職工醫(yī)療待遇，其補充醫(yī)療保險、醫(yī)療補助實行統(tǒng)一政策，分級管理，具體辦法由州人力資源和社會保障局會同州財政局制定。

第五條 各級人力資源和社會保障局是本行政區(qū)域城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的行政主管部門，涼山州醫(yī)療保險管理局負(fù)責(zé)全州城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險經(jīng)辦工作的業(yè)務(wù)指導(dǎo)和管理。各縣市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)本轄區(qū)醫(yī)療保險的業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作。

第二章 參保范圍與經(jīng)辦管理

第六條 涼山州行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)所有用人單位，包括國家機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、國有企業(yè)、非公企業(yè)等單位及其職工，中央、省屬及州外派駐州內(nèi)單位及其職工、州內(nèi)派駐州外常設(shè)機構(gòu)及其職工，以及上述單位與勞動者訂立勞動合同的都應(yīng)當(dāng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。無雇主的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員(以下簡稱靈活就業(yè)人員)可以參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。

第七條 本行政區(qū)域內(nèi)的州屬及中央、省屬單位及其職工在州本級參加基本醫(yī)療保險;縣市級單位及其職工在本縣市參加基本醫(yī)療保險;我州各級派駐州外常設(shè)機構(gòu)及其職工可按隸屬關(guān)系參加基本醫(yī)療保險;靈活就業(yè)人員按戶籍所在縣市參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，原已在州本級參保的可根據(jù)本人意愿轉(zhuǎn)入縣市或保留在州本級。

第三章 基金征收與繳費標(biāo)準(zhǔn)

第八條 醫(yī)療保險費按規(guī)定向參保單位按季征收;靈活就業(yè)人員按屬地管理原則，由各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)每年在4月1日至30日內(nèi)按規(guī)定辦理。

第九條 參保單位按上年度職工工資總額的6.5%、個人按本人工資收入的2%繳納基本醫(yī)療保險費，個人繳納部分由單位代扣代繳。參保單位個人的平均工資低于全州職工平均工資80%的以80%為基數(shù)繳納，高于全州職工平均工資80%但低于全州職工平均工資3倍的以實際工資為基數(shù)繳納，高于3倍的以3倍為基數(shù)繳納。

單位職工按照國家法定統(tǒng)計口徑規(guī)定的工資收入標(biāo)準(zhǔn)作為繳納基本醫(yī)療保險費的計算基數(shù)。

靈活就業(yè)人員以上年度全州職工平均工資的80%為基數(shù)，統(tǒng)帳結(jié)合(有個人帳戶)按8.5%繳納、單建統(tǒng)籌(無個人帳戶)按6.5%繳納。

參保單位退休人員個人不繳納基本醫(yī)療保險費。現(xiàn)全州參保單位的退休人員所占比重較大，參保單位仍按上年度退休人員的退休金總額的4%繳納。

第十條 國有改制企業(yè)等單位實行一次性剝離退休人員，按《涼山州人民政府辦公室關(guān)于國有改制企業(yè)等單位實行一次性剝離退休人員醫(yī)療保險有關(guān)問題請示的批復(fù)》涼府辦函〔2008〕285號規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)一次性向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)繳納10年的醫(yī)療保險費。

第十一條 靈活就業(yè)人員參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險應(yīng)當(dāng)連續(xù)參保繳費，經(jīng)批準(zhǔn)退休或達到法定退休年齡時最低連續(xù)繳費年限男性30年、女性25年。經(jīng)各級政府或企業(yè)行政主管部門批準(zhǔn)國有改制破產(chǎn)企業(yè)給予一次性經(jīng)濟補償失去正式職工身份的人員，到退休或達到法定退休年齡時最低連續(xù)繳費年限男性20年，女性15年。

第十二條 用人單位及其職工和靈活就業(yè)人員繳納的醫(yī)療保險費，除按規(guī)定劃入個人帳戶外全部進入統(tǒng)籌基金，所繳醫(yī)療保險費不予退還。

第十三條 單位及其職工應(yīng)連續(xù)參保繳費，醫(yī)療保險待遇方能連續(xù)享受;中斷繳費，則停止享受待遇;單位中斷繳費的應(yīng)按有關(guān)規(guī)定及時補繳。

第十四條 本人跨統(tǒng)籌地區(qū)就業(yè)的，其基本醫(yī)療保險關(guān)系隨本人轉(zhuǎn)移，繳費年限累計計算。

第十五條 單位新參保人員從參保后次月享受醫(yī)療保險待遇，靈活就業(yè)人員新參?；騾⒈Ｖ袛嗪笥掷m(xù)保的從參(續(xù))保之日起滿6個月后享受醫(yī)療保險待遇。

第四章 醫(yī)療保險待遇

第十六條 一個自然年度統(tǒng)籌基金最高支付限額為上年度全州職工平均工資的6倍。

第十七條 個人帳戶金

(一)用人單位及其職工(含靈活就業(yè)人員)所繳納的基本醫(yī)療保險費一部分進入統(tǒng)籌基金，一部分劃入個人帳戶，單建統(tǒng)籌無門診醫(yī)療待遇，只享受住院醫(yī)療待遇。個人帳戶金按以下比例劃入:在職人員30歲及以下按2.8%劃入(含個人繳納的2%)，31歲至50歲按3.0%劃入(含個人繳納的2%)，51歲至退休按3.2%劃入(含個人繳納的2%)，退休人員按3.5%劃入。

(二)個人帳戶金用于參保人員門診就醫(yī)購藥和住院的自付部分以及符合相關(guān)規(guī)定的支付，其本金和利息歸個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)和依法繼承，但不得提取現(xiàn)金或挪作它用。

第十八條 "重癥慢性疾病"門診

(一)"重癥慢性疾病"病種。

一類病種:糖尿病、高血壓(Ⅱ、Ⅲ級)、甲亢病、腦血管意外后遺癥、精神病、肝硬化、慢性病毒性肝炎(乙、丙、丁型)、帕金森氏病、心臟病、慢性阻塞性肺病(中度以上)、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。

二類病種:腫瘤病人的補充放化療、白血病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性腎功能衰竭、器官移植術(shù)后(肝、腎、骨、骨髓、心臟瓣膜)免疫抑制藥物治療、艾滋病、再生障礙性貧血。

(二)"重癥慢性疾病"門診醫(yī)療待遇:在個人帳戶金用完后，當(dāng)年繼續(xù)治療該病種所發(fā)生符合基本醫(yī)保政策范圍的門診醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金支付50%，用人單位負(fù)擔(dān)35%。一個自然年度內(nèi)統(tǒng)籌基金最高支付限額:一類病種1000元，二類病種8000元。同時患有兩種及以上一類"重癥慢性疾病"的，最高支付限額不超過2000元;同時患有一類、二類"重癥慢性疾病"的，最高支付限額不超過10000元;同時患有兩種及以上二類"重癥慢性疾病"的，最高支付限額不超過16000元。

第十九條 "危、重、急"癥門診待遇

參保人員因"危、重、急"癥在醫(yī)療機構(gòu)門診搶救，搶救治療病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入定點醫(yī)院住院的，搶救費用一并納入住院按規(guī)定審核報銷;搶救治療無效死亡的，符合政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費用全額審核報銷。

第二十條 住院醫(yī)療待遇

(一)起付線標(biāo)準(zhǔn)。

參保人員在定點醫(yī)院發(fā)生的符合政策范圍內(nèi)的住院費用，實行單次結(jié)算。住院費用統(tǒng)籌基金支付的起付標(biāo)準(zhǔn)為:三級醫(yī)院550元;二級醫(yī)院400元;一級醫(yī)院和未達級醫(yī)院350元;鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心250元。退休人員及精神病、二類"重癥慢性疾病"患者，住院起付線在上述標(biāo)準(zhǔn)上依次再降低50元。一個自然年度內(nèi)多次住院的，從第二次住院起每次按醫(yī)院等級逐次降低50元，但起付標(biāo)準(zhǔn)在職人員不得低于200元，退休人員不得低于100元。精神病及二類"重癥慢性疾病"患者一個自然年度內(nèi)只負(fù)擔(dān)一次起付線。

因公出差、學(xué)習(xí)考察、探親旅游和經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)州外(異地居住人員因病情需要轉(zhuǎn)上級醫(yī)院)住院治療的不分醫(yī)院級別及住院次數(shù)，每次起付線標(biāo)準(zhǔn)均按800元執(zhí)行。轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院治療的,應(yīng)在醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)簽字備案后15日內(nèi)入院。

(二)報銷比例。

起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以下的符合政策范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費用報銷比例:在職人員三級醫(yī)院84%(個人自付16%)，二級醫(yī)院88%(個人自付12%)，一級醫(yī)院和未達級別醫(yī)院90%(個人自付10%)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院92%(個人自付8%);退休人員、精神病及二類"重癥慢性疾病"患者按醫(yī)院級別依次提高3%。

住院床位費報銷標(biāo)準(zhǔn):二級(含二級)以上定點醫(yī)院為每床每日20元，二級以下定點醫(yī)院為每床每日15元。

(三)符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)以及急診、搶救的醫(yī)療費用，按照《四川省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》(2010年版)、《涼山州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施管理暫行規(guī)定》(涼勞發(fā)〔2001〕6號)、《涼山州基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目管理暫行辦法》(涼勞社發(fā)〔2006〕17號)、《關(guān)于將部分醫(yī)療康復(fù)項目納入基本醫(yī)療保障范圍的通知》(川衛(wèi)辦發(fā)〔2010〕560號)、《關(guān)于新增部分診療項目納入城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險與支付范圍的通知》(涼人社發(fā)〔2011〕3號)、《涼山州醫(yī)療服務(wù)價格》(涼價費〔2006〕31號)等文件執(zhí)行。

(四)部分器官移植(肝、腎、骨、骨髓、心臟瓣膜)術(shù)后免疫抑制藥物門診治療，超過二類"重癥慢性疾病"門診費用最高支付限額的，再按三級醫(yī)院住院標(biāo)準(zhǔn)納入統(tǒng)籌基金支付范圍。

(五)住院期間使用《藥品目錄》中的乙類藥品，個人先自付10%，使用進口藥品，個人先自付50%，使用復(fù)合藥按涼醫(yī)保函〔2011〕31號文執(zhí)行;實施支付部分費用的診療項目、輸血等，個人先自付20%,剩余部分按定點醫(yī)院級別審核報銷。體內(nèi)置入的特殊材料，原則上只能使用國產(chǎn)產(chǎn)品。按規(guī)定具備審批手續(xù)符合報銷的特殊材料按以下比例支付:5000元以內(nèi)的個人先自付20%、5001-10000元的個人先自付25%、10001-50000元的個人先自付30%、50001-100000元的個人先自付40%、100001元以上的個人先自付50%。使用進口產(chǎn)品時，個人自付比例提高10%，剩余部分按定點醫(yī)院級別審核報銷。

第二十一條 下列醫(yī)療費用不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍。

(一)《社會保險法》明確規(guī)定的;

(二)基本醫(yī)療保險藥品目錄以外的;

(三)基本醫(yī)療保險診療項目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目范圍規(guī)定的;

(四)在非定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用("危、重、急"癥除外)。

第二十二條 因外傷發(fā)生的住院費用，由定點醫(yī)院和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)嚴(yán)格審查把關(guān)，并完善相關(guān)手續(xù)，符合政策規(guī)定的方能納入審核支付;在異地發(fā)生的外傷性住院費用參照辦理。

第五章 醫(yī)療服務(wù)與費用結(jié)算

第二十三條 根據(jù)中西醫(yī)并舉，基層、專科和綜合醫(yī)療機構(gòu)兼顧，方便職工就醫(yī)、購藥的原則，按屬地管理確定定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)與定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店簽訂服務(wù)協(xié)議。各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按照各自的職責(zé)對定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店加強監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。具體辦法由州人力資源和社會保障局另行制定。

第二十四條 因醫(yī)院技術(shù)、設(shè)備等條件有限不能診治的病員，應(yīng)遵循逐級轉(zhuǎn)院原則，經(jīng)定點醫(yī)院提出轉(zhuǎn)院意見經(jīng)參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審批后方可轉(zhuǎn)入上一級定點醫(yī)院治療。

第二十五條 為方便異地長期居住的參保人員就醫(yī)購藥，可在長期居住地選擇三家當(dāng)?shù)蒯t(yī)保定點醫(yī)院和三家定點零售藥店，發(fā)生醫(yī)療費用后出具相關(guān)資料由參保單位向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申報(靈活就業(yè)人員由個人申報)，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定審核，應(yīng)支付的醫(yī)療費用直接轉(zhuǎn)入?yún)⒈挝唬`活就業(yè)人員直接轉(zhuǎn)入本人銀行帳戶。

第二十六條 全州統(tǒng)一使用"金保工程"的醫(yī)療保險網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，在網(wǎng)絡(luò)覆蓋范圍內(nèi)的定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店實行醫(yī)療保險費用聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算，參保人員醫(yī)療費用中應(yīng)當(dāng)由醫(yī)保支付的部分，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店直接結(jié)算，屬于個人承擔(dān)的部分，由定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店與個人結(jié)算。"重癥慢性疾病"門診就醫(yī)即時結(jié)算另行規(guī)定。

第二十七條 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)院實行按月結(jié)算，在結(jié)算前對參保職工發(fā)生的醫(yī)療費用按規(guī)定進行抽審，對符合政策范圍的醫(yī)療費用，支付應(yīng)付費用的90%，其余10%作為保證金待年度考核后，根據(jù)考核情況予以撥付;對定點診所、定點零售藥店實行按月結(jié)算，進行定期與不定期檢查，對符合政策范圍的醫(yī)療費用，支付應(yīng)付費用的95%，其余5%作為保證金待年度考核后，根據(jù)考核情況予以撥付。

第六章 基金監(jiān)管與法律責(zé)任

第二十八條 基本醫(yī)療保險基金和統(tǒng)籌調(diào)劑金納入財政專戶管理，專款專用，任何組織和個人不得侵占和挪用。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的經(jīng)費不得從基金中提取，由同級財政預(yù)算解決。

第二十九條 用人單位應(yīng)當(dāng)自行申報，足額繳納基本醫(yī)療保險費，非因不可抗力等法定事由不得緩繳、減免。不按時足額繳納基本醫(yī)療保險費的按照《社會保險法》和《社會保險費征繳暫行條例》有關(guān)規(guī)定處理。

第三十條 人力資源和社會保障部門、財政部門、審計部門按照各自職責(zé)，對醫(yī)?；鸬氖罩?、管理和結(jié)余情況實施監(jiān)督;醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要建立健全基本醫(yī)療保險基金和調(diào)劑金的預(yù)決算制度、財務(wù)會計制度和內(nèi)部控制制度。

第三十一條 基本醫(yī)療保險基金和統(tǒng)籌調(diào)劑金的銀行計息辦法:當(dāng)年籌集的部分，按活期存款利率計息;上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按三個月整存整取定期存款利率計息;存入財政專戶的沉淀資金，按三年零存整取存款利率計息，并不低于該檔次利率水平，利息按季并入醫(yī)療保險基金專戶。

第三十二條 用人單位不辦理城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的按照《社會保險法》有關(guān)規(guī)定進行處理。

第三十三條 對以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)?；鹨约搬t(yī)療待遇的，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按照《社會保險法》和《服務(wù)協(xié)議》有關(guān)規(guī)定進行處理。

第三十四條 涉及醫(yī)療保險的其他違法行為按照《社會保險法》有關(guān)規(guī)定進行處理。

第七章 附 則

第三十五條 本辦法在實施過程中，可根據(jù)社會經(jīng)濟發(fā)展水平和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金的實際運行情況，按照國家、省的有關(guān)規(guī)定進一步完善政策措施，不斷提高參保人員的醫(yī)療保險待遇，具體調(diào)整意見由州人力資源和社會保障局、州財政局提出方案報政府批準(zhǔn)后實施。

第三十六條 各縣市在實施州級統(tǒng)籌的同時，要注意做好原制度向新制度過渡的銜接工作，確保本辦法在全州范圍內(nèi)按時統(tǒng)一實施。

第三十七條 原政策與本辦法不相符的，以本辦法為準(zhǔn)。國家、省有新政策時按新政策執(zhí)行。

第三十八條 本辦法由州醫(yī)療保險管理局負(fù)責(zé)解釋。

第三十九條 本辦法從發(fā)文之日起執(zhí)行。[1]