施行時(shí)間

《葫蘆島市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法》于2000年10月1日起正式施行。

文件全文

第一章總則

第一條

第二條實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn),是政府為保障城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療需求所建立的一種強(qiáng)制性的社會(huì)保險(xiǎn)制度。本市轄區(qū)內(nèi)下列用人單位及職工均應(yīng)按照本辦法參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

(一) 國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體及其職工。

(二)城鎮(zhèn)各類企業(yè)(包括國(guó)有企業(yè)、集體企業(yè)、私營(yíng)企業(yè)和外商投資企業(yè))及其職工;

(三) 中央、本省、外地駐葫各級(jí)機(jī)構(gòu)、企業(yè)事業(yè)單位及其職工;

(四)依據(jù)本辦法參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)單位中符合國(guó)家規(guī)定的退休人員和領(lǐng)取定期生活費(fèi)的退職人員。

第三條基本醫(yī)療保險(xiǎn)水平,根據(jù)財(cái)政、企業(yè)和個(gè)人的承受能力,本著低水平、廣覆蓋、保障職工基本需求和逐步完善的原則確定。

第四條建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金,實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶相結(jié)合的管理辦法,基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工個(gè)人共同承擔(dān)。用人單位和職工個(gè)人依照本辦法繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第五條職工享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇與個(gè)人的年齡、工資收入、繳費(fèi)年限適當(dāng)掛鉤,醫(yī)療費(fèi)用由社會(huì)、單位和個(gè)人按比例合理負(fù)擔(dān)。

第六條基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行市、縣兩級(jí)統(tǒng)籌。連山區(qū)、龍港區(qū)、南票區(qū)、市直單位及中省直用人單位由市統(tǒng)一管理。

第七條市縣兩級(jí)勞動(dòng)行政部門是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的主管部門。各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)是本級(jí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)具體業(yè)務(wù)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

第二章基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳

第八條用人單位和職工個(gè)人按下列標(biāo)準(zhǔn)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi):

(一)市、區(qū)參保單位按本單位職工工資總額7%繳納;

(二)參保職工按本人工資收入的2%繳納,并由用人單位從其工資中代扣代繳。退休人員個(gè)人不繳費(fèi);

(三)單位及其職工平均工資高于本統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工平均工資300%的,以本統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工平均工資的300%作為繳費(fèi)工資基數(shù);單位及其職工平均工資低于本統(tǒng)籌地區(qū)最低工資標(biāo)準(zhǔn)的,以統(tǒng)籌地區(qū)最低工資標(biāo)準(zhǔn)作為繳費(fèi)工資基數(shù);.

(四)國(guó)有企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)包括單位繳費(fèi)和個(gè)人繳費(fèi),均由再就業(yè)服務(wù)中心按照本統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工平均工資的60%作為繳費(fèi)工資基數(shù);

(五)未達(dá)到退休年齡已辦理內(nèi)退的職工仍按在職職工對(duì)待。

第九條用人單位因破產(chǎn)、撤消、出售等原因精減職工時(shí),應(yīng)依法清償基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),為退休人員繳足平均壽命內(nèi)預(yù)期的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第十條基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按月繳納,用人單位須在每月十日前以轉(zhuǎn)帳或現(xiàn)金方式向醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)辦理繳費(fèi)手續(xù)。逾期未辦理繳費(fèi)手續(xù)的,由醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)在三日內(nèi)委托開(kāi)戶銀行在其帳戶中直接劃轉(zhuǎn)。并從欠繳之日起,按日加收2%。的滯納金。

第十一條基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不予減免。確有困難時(shí),須提前15日提出書面申請(qǐng),經(jīng)批準(zhǔn)可以緩繳,緩繳期最長(zhǎng)為3個(gè)月,緩繳期內(nèi)免收滯納金。

第十二條初次參加醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí),用人單位應(yīng)預(yù)繳一個(gè)月的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),并按本辦法第十五條規(guī)定劃入職工個(gè)人醫(yī)療帳戶。

第十三條用人單位繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按下列規(guī)定列支:

(一)享受公費(fèi)醫(yī)療的機(jī)關(guān)、事業(yè)單位,在財(cái)政預(yù)算內(nèi)核撥到用人單位列支。

(二)其它事業(yè)單位,在社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)中列支。

(三)企業(yè)由職工福利費(fèi)和社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)中列支。

第三章統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶基金

第十四條用人單位和職工本人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),分別建立統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶基金。職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入個(gè)人帳戶,用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的30%劃入個(gè)人帳戶,剩余部分用于建立社會(huì)統(tǒng)籌基金。統(tǒng)籌基金主要用于支付職工住院醫(yī)療費(fèi)用,個(gè)人帳戶基金主要用于支付職工本人的門診醫(yī)療費(fèi)用,兩項(xiàng)基金分別運(yùn)營(yíng)核算,不得互相擠占。

第十五條個(gè)人帳戶基金按下列辦法從用人單位和職工本人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中按月劃入:

(一)職工以繳費(fèi)工資為基數(shù),按年齡段確定比例劃入。即30周歲以下按2.6%劃入;31一45周歲按3%劃入;46周歲以上按3.5%劃入;

(二)退休(退職)人員以上年度基本養(yǎng)老金為基數(shù),按5%劃入?；攫B(yǎng)老金低于400元的,按400元為基數(shù)劃入。劃入個(gè)人帳戶的基數(shù)和比例于每年的1月1日核定。

第十六條個(gè)人帳戶基金的銀行計(jì)息辦法:當(dāng)年劃入的部分,按活期存款利率計(jì)息;上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息轉(zhuǎn)為一年期整存整取利率計(jì)息,提前支取的,按活期存款利率計(jì)息。

第十七條職工調(diào)離醫(yī)療保險(xiǎn)管轄范圍的,其個(gè)人帳戶基金可隨同轉(zhuǎn)移。職工死亡時(shí),個(gè)人帳戶基金可劃入合法繼承人的個(gè)人帳戶,繼承人未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的其個(gè)人帳戶基金可一次性退給繼承人,沒(méi)有繼承人的,其個(gè)人帳戶基金轉(zhuǎn)入統(tǒng)籌基金。

第四章醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

第十八條參加醫(yī)療保險(xiǎn)人員依照本辦法享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第十九條參保人員門診醫(yī)療費(fèi)從個(gè)人帳戶基金中支付,年度內(nèi)門診醫(yī)療費(fèi)超過(guò)個(gè)人帳戶基金部分由本人負(fù)擔(dān)。

第二十條參保人員住院或緊急搶救,符合下列條件之一者,由統(tǒng)籌基金中支付醫(yī)療費(fèi):

(一)屬于《基本醫(yī)療保險(xiǎn)病種目錄》范圍內(nèi)的疾病;

(二)經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)不屬于《基本醫(yī)療保險(xiǎn)病種目錄》范圍少見(jiàn)的疾病;

(三)甲類傳染病(霍亂、鼠疫)和肺結(jié)核。

第二十一條參保人員年度內(nèi)住院或緊急搶救由統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費(fèi)用,在起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用,從個(gè)人帳戶支付或個(gè)人自付。起付標(biāo)準(zhǔn)為:

(一)職工一次性住院或緊急搶救,一級(jí)及其以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)為200元;二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為450元;廠礦自辦二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為400元;三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為650元;經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)為700元,因公出差住院或緊急搶救起付標(biāo)準(zhǔn)為650元;

(二)退休(退職)人員在本條(一)款起付標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上分別降50元(廠礦醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的不降);

(三)年度內(nèi)住院或緊急搶救二次及其以上的從第二次起,起付標(biāo)準(zhǔn)在本條(一)、(二)款起付標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上減半。

第二十二條參保人員年度內(nèi)住院或緊急搶救由統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費(fèi)用最高限額為2.1萬(wàn)元,超過(guò)最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)采取商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的辦法解決。具體辦法另定。

第二十三條起付標(biāo)準(zhǔn)以上,最高限額以下的醫(yī)療費(fèi)用,從統(tǒng)籌基金中支付,個(gè)人也要負(fù)擔(dān)一定比例的醫(yī)療費(fèi)用。個(gè)人負(fù)擔(dān)比例如下:

(一〉繳費(fèi)年限10年以下的為20%,繳費(fèi)年限11一20年的為17%,繳費(fèi)年限21一30年的為14%,繳費(fèi)年限31年以上的為11%,退休人員繳費(fèi)年限20年以下的,個(gè)人負(fù)擔(dān)比例為14%;

(二)經(jīng)批準(zhǔn)外地就醫(yī)的個(gè)人負(fù)擔(dān)比例在本條(一)款基礎(chǔ)上增加15%,因公出差在外地就醫(yī)的增加10%;

(三)在一、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的個(gè)人負(fù)擔(dān)比例在本條(一) 款基礎(chǔ)上降低2%。

(四)一次性住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)超過(guò)本人上年度繳費(fèi)工資(退休人員基本養(yǎng)老金)2倍以上部分,個(gè)人自負(fù)比例在本條(一)、(二)、(三)款基礎(chǔ)上降低2%。

第二十四條《基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍》中規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目及其它價(jià)格昂貴的醫(yī)療儀器設(shè)備的檢查、治療項(xiàng)目和醫(yī)用材料費(fèi),單項(xiàng)收費(fèi)100元以上的,個(gè)人單項(xiàng)支付其費(fèi)用的30一50%,必須使用符合《醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》中乙類藥品的,個(gè)人單項(xiàng)支付藥費(fèi)30%。

第二十五條住院床位費(fèi)按普通病房床位費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行,超過(guò)部分的床位費(fèi)統(tǒng)籌基金不予支付。

第二十六條有下列情形之一的不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍:

(一)未經(jīng)批準(zhǔn)在非醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店就醫(yī)購(gòu)藥的;

(二)未經(jīng)批準(zhǔn)在外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的;

(三)由于打架、斗毆、酣酒、吸毒、犯罪、故意自傷(殘)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;

(四)國(guó)家規(guī)定基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目、生活服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施費(fèi)用;

(五)機(jī)動(dòng)車輛交通肇事、醫(yī)療事故發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;

(六)出國(guó)及到督、澳、臺(tái)地區(qū)(含公派人員〉探視、開(kāi)會(huì)、洽談、考察、講學(xué)期間所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;

(七)其它由市政府規(guī)定的不應(yīng)支付的醫(yī)療費(fèi)用。第二十七條參保人員因用人單位或本人中斷繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),中斷期間所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌基金暫停支付。待補(bǔ)繳后予以審核支付。

第二十八條支付醫(yī)療費(fèi)起付標(biāo)準(zhǔn)和最高限額,根據(jù)全市社會(huì)平均工資增長(zhǎng)的一定幅度,適時(shí)進(jìn)行調(diào)整。

第二十九條年度內(nèi)個(gè)人自負(fù)醫(yī)療費(fèi)超過(guò)上年度本人工資收入(繳費(fèi)工資基數(shù))10%以上的部分可由用人單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)解決,具體辦法另定。

第五章醫(yī)療保險(xiǎn)登記與管理

第三十條用人單位必須在本辦法實(shí)施前一個(gè)月到醫(yī)保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)辦理職工及退休人員參力叫至療保險(xiǎn)登記手,核定繳費(fèi)和劃入個(gè)人帳戶基數(shù),并辦理繳費(fèi)申報(bào)手續(xù)。

第三十一條新建單位在取得營(yíng)業(yè)執(zhí)照或獲準(zhǔn)成立在30日內(nèi),攜帶相關(guān)證件辦理職工及退休人員參保及繳費(fèi)手續(xù)。

第三十二條用人單位發(fā)生職工和退休人員錄用、調(diào)出調(diào)入、退休、死亡、終止、解除勞動(dòng)關(guān)系等增減變化時(shí),應(yīng)于當(dāng)月憑有關(guān)手續(xù)辦理參保、注銷、轉(zhuǎn)移等手續(xù)。

第三十三條社會(huì)保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)要為每個(gè)參保人員建立醫(yī)療保險(xiǎn)號(hào)碼、檔案、個(gè)人帳戶,制發(fā)IC卡。IC卡記載個(gè)人醫(yī)療帳戶收支情況,是參保人員就醫(yī)、購(gòu)藥的憑證。參保人員可以隨時(shí)憑IC卡查詢用人單位和個(gè)人繳費(fèi)情況及個(gè)人醫(yī)療帳戶收支情況。

第六章定點(diǎn)醫(yī)療和定點(diǎn)購(gòu)藥

第三十四條基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店定點(diǎn)管理。經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)并取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和經(jīng)有關(guān)部門批準(zhǔn)并取得《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》、《藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)合格證》、《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》的藥店向市勞動(dòng)行政部門申請(qǐng)承辦醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)務(wù),經(jīng)市勞動(dòng)行政部門審查和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定后頒發(fā)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)資格證書,同時(shí)掛牌《葫蘆島市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(或藥店)》,向社會(huì)公布。

第三十五條凡被確定醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)或藥店,必須做出以下承諾:

(一)遵守國(guó)家有關(guān)醫(yī)療、藥店服務(wù)管理的法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn),健全和完善醫(yī)療服務(wù)管理制度;

(二)嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家、省、市物價(jià)部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格政策;

(三)認(rèn)真貫徹"因病施治、合理檢查、合理用藥"的原則,樹(shù)立良好的醫(yī)德、醫(yī)風(fēng);

(四)嚴(yán)格禁止藥品購(gòu)銷活動(dòng)中的不正之風(fēng)和接受各種名目的贊助或回扣;

(五)不得以業(yè)務(wù)收入指標(biāo)作為科室和個(gè)人獎(jiǎng)金考核發(fā)放的依據(jù);

(六)嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的有關(guān)政策規(guī)定,建立與基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理的內(nèi)部管理制度和醫(yī)療保險(xiǎn)專管機(jī)構(gòu)服務(wù)窗口及計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)終端。

第三十六條社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂包括服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法、醫(yī)療費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療費(fèi)用審核與控制以及考核、獎(jiǎng)懲等內(nèi)容的協(xié)議,明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。協(xié)議有效期一般為一年。

第三十七條參保人員就醫(yī)或購(gòu)藥時(shí)可在公布的定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和藥店自主選擇。企業(yè)職工在本辦法實(shí)施后二年內(nèi),只能選擇本企業(yè)醫(yī)院就醫(yī),二年后自主選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

第三十八條參保人員應(yīng)在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī),對(duì)確需轉(zhuǎn)診治療的要履行審批手續(xù):

(一)在本市內(nèi)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間轉(zhuǎn)診的,由轉(zhuǎn)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn);

(二)轉(zhuǎn)外地的,由轉(zhuǎn)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)并報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)備案。

第三十九條醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)有權(quán)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店參保人員的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行檢查和審核。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店有義務(wù)提供審核醫(yī)療費(fèi)用所需的全部診治資料及帳目清單。

第七章醫(yī)療費(fèi)的支付與結(jié)算

第四十條參保人員門診醫(yī)療,憑IC卡在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或藥店診治購(gòu)藥,從個(gè)人醫(yī)療帳戶支付醫(yī)療費(fèi),由就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或藥店記帳結(jié)算。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或藥店應(yīng)在每月5日前將上月門診醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)單上報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)。于每月10日前予以撥付。

第四十一條參保人員住院或緊急搶救診治《基本醫(yī)療保險(xiǎn)病種目錄》所列疾病發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)由個(gè)人自負(fù)的，由本人與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算;應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)記帳結(jié)算。

第四十二條醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)，實(shí)行單病種定額管理、總量控制、超文分擔(dān)、節(jié)余分成等辦法，定額標(biāo)準(zhǔn)一年一核定。

第四十三條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)于每月5日前，將上月出院病人的醫(yī)療費(fèi)清單上報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)于每月10日前將核準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)的90%撥付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其余10%留作保證金，年末視其考核情況再予以撥付。

第四十四條合理超支在年度內(nèi)住院定額醫(yī)療費(fèi)20%以內(nèi)部分，醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān) 30%，保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)70%。超過(guò)住院定額醫(yī)療費(fèi)20%以上部分全部由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)。

第四十五條因公出差在外地發(fā)生醫(yī)療費(fèi)，由所在單位憑因公出差證明和醫(yī)療有關(guān)憑證到醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)報(bào)銷。

第四十六條經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)外地醫(yī)療所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，先由個(gè)人墊付，診治結(jié)束后到批準(zhǔn)轉(zhuǎn)院的醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷。

第四十七條退休人員異地安置的，由醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)由醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)每季度報(bào)銷一次。

第四十八條各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店應(yīng)使用醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)統(tǒng)一制定的《醫(yī)療費(fèi)用記帳結(jié)算清單贈(zèng)有關(guān)憑證結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。

第八章監(jiān)督與獎(jiǎng)懲

第四十九條成立由政府有關(guān)部門代表、用人單位代表、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表、工會(huì)代表和有關(guān)專家參加的醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)事會(huì)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)工作的監(jiān)督檢查。監(jiān)事會(huì)應(yīng)制定工作章程。監(jiān)事會(huì)日常工作由勞動(dòng)行政部門承擔(dān)。

第五十條醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對(duì)用人單位繳費(fèi)情況和醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥后執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定，履行醫(yī)療服務(wù)責(zé)任情況進(jìn)行檢查和考核(考核辦法由醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組另定)，用人單位及醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店應(yīng)當(dāng)接受并配合檢查和考核，每年對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核結(jié)果向社會(huì)公布。

第五十一條參保人員有權(quán)對(duì)用人單位繳費(fèi)情況和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為進(jìn)行監(jiān)督，提出意見(jiàn)或投訴、舉報(bào)。

第五十二條對(duì)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作中取得顯著成績(jī)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(藥店)、參保單位和工作人員給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)。具體獎(jiǎng)勵(lì)辦法由醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組制訂。

第五十三條對(duì)用人單位不按本規(guī)定參加醫(yī)療保險(xiǎn)和繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)或弄虛作假少繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，由勞動(dòng)行政部門向用人單位發(fā)出限期參加或繳費(fèi)通知書，在限期通知書規(guī)定時(shí)間內(nèi)仍不參加和繳費(fèi)的按《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》予以處罰。對(duì)拒不接受處罰的，申請(qǐng)人民法院強(qiáng)制執(zhí)行。

第五十四條參保人有下列情形之一，追回經(jīng)濟(jì)損失，并對(duì)責(zé)任人依照《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》等有關(guān)法規(guī)規(guī)章予以處罰:

(一)將本人的IC卡轉(zhuǎn)借他人就醫(yī)和購(gòu)藥的;

(二)用他人的IC卡冒名就醫(yī)和購(gòu)藥的;

(三)偽造、涂改處方、費(fèi)用單據(jù)等憑證;虛報(bào)冒領(lǐng)醫(yī)療費(fèi)用的。

第五十五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店及其工作人員有下列情形之一的，追回或不予結(jié)算有關(guān)費(fèi)用，限期整改直至取消其定點(diǎn)醫(yī)療資格，并依照《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)章予以處罰:

(一)不核實(shí)患者是否屬于本人參保，造成冒名頂替就醫(yī)的;

(二)串換病種或加重病情描述，將不屬于《基本醫(yī)療保險(xiǎn)病種目錄》疾病列入支付醫(yī)療費(fèi)范圍的;

(三)串換診療項(xiàng)目和藥品。將不屬于《基本醫(yī)療診療項(xiàng)目》、《服務(wù)設(shè)施范圍》和《藥品目錄》的支付范圍的，醫(yī)療費(fèi)用列入醫(yī)療費(fèi)支出范圍的;

(四)違反診療項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和藥品價(jià)格規(guī)定亂收費(fèi)的;

(五)檢查、治療、用藥與病情不一致的;

(六)利用工作之便搭車開(kāi)藥的;

(七)分解住院、分解處方和辦理假住院套取定額醫(yī)療費(fèi)的;

(八)具備診治條件而推倭病人的;

(九)不提供必須的檢查和治療造成不良后果的;

(十)不配合醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)工作的;

(十一)其他違反醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的。

第五十六條定點(diǎn)藥店及其工作人員有下列行為之一的，追回或不予結(jié)算有關(guān)費(fèi)用，限期整改直至取消其定點(diǎn)資格，并依照《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)章予以處罰:

(一)出售假冒偽劣藥品的;

(二)串換藥"品，將不屬于《藥品目錄》的藥品或物品的費(fèi)用列入藥費(fèi)支付范圍的;

(三)違反藥品規(guī)定零售價(jià)格及批零差價(jià)的;

(四)其他違反醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的。

第五十六條醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)工作員有下列行為之一的，追回非法所得，依法予以處罰，直至追究刑事責(zé)任:

(一)工作失職、個(gè)人帳戶計(jì)帳和核銷醫(yī)療費(fèi)等工作出現(xiàn)差錯(cuò)的;

(二)有讀取行為造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的;

(三)違反規(guī)定，將醫(yī)療保險(xiǎn)基金挪作他用的;

(四)利用職權(quán)和工作之使索賄受賄、謀取私利的;

(五)在醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作中胸私舞弊、貪污受賄等行為。

第九章附則

第五十八條本辦法實(shí)施前的醫(yī)療費(fèi)按原渠道解決。本辦法實(shí)施之日門診就醫(yī)或住院按本辦法執(zhí)行。

第五十九條離休人員、老紅軍、二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人、軍隊(duì)離退休人員的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決，支付有困難的由同級(jí)人民政府財(cái)政幫助解決。

第六十條職工因工(公)傷、生育發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，由工(公)傷、生育保險(xiǎn)基金解決。沒(méi)實(shí)行公傷、生育醫(yī)療保險(xiǎn)的，按原資金渠道解決。

第六十一條因突發(fā)流行性疾病和自然災(zāi)害等不可抗拒因素造成的大范圍危、重病人的救治醫(yī)療費(fèi)，由政府協(xié)調(diào)解決。

第六十二條因投毒、食物中毒造成的救治醫(yī)療費(fèi)，由責(zé)任人負(fù)責(zé)。

第六十三條國(guó)家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，享受醫(yī)療補(bǔ)助政策，具體辦法另行制訂。

第六十四條各縣(市)對(duì)用人單位繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)比例，劃入個(gè)人醫(yī)療帳戶比例，個(gè)人自負(fù)醫(yī)療費(fèi)比例，住院最高支付限額可以適當(dāng)調(diào)整，具體調(diào)整水平，由縣(市)入民政府報(bào)市人民政府批準(zhǔn)。

第六十五條各級(jí)勞動(dòng)行政部門依據(jù)本辦法制定具體實(shí)施細(xì)則，報(bào)市政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。本辦法執(zhí)行中的具體問(wèn)題由市勞動(dòng)行政部門負(fù)責(zé)解釋。

第六十六條本辦法自二000年十月一日起施行。