“上班996，生病ICU”這個(gè)話題近期一直被刷屏，期間又爆出“深圳某996程序員辦公室暈倒”。

其實(shí)，互聯(lián)網(wǎng)行業(yè)節(jié)奏比較快，經(jīng)常會(huì)趕項(xiàng)目上線，加班熬夜少不了。

近期的這些新聞，讓保魚君在后臺(tái)收到很多關(guān)于保險(xiǎn)的咨詢，其中一些問題是圍繞著社保和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的：

比如“我繳了這么多年社保，還需要買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)嗎？要買的話，買多少合適？”、“像這種過度勞累導(dǎo)致生病住院，社保能報(bào)銷多少？”等等。

今天保魚君就來為大家詳細(xì)拆解一下在職職工社保中的醫(yī)療保險(xiǎn)。

首先，社會(huì)保險(xiǎn)（即我們平時(shí)說的“社保“）是我國社會(huì)保障體系的重要組成部分，主要包括以下5方面：養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)以及生育保險(xiǎn)。

其中，醫(yī)療保險(xiǎn)與我們的生活息息相關(guān)，比如去醫(yī)院看病時(shí)或者在藥店買藥時(shí)，都可以用醫(yī)?？ㄖ苯酉M(fèi)。

但是，關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)，大家一定要清楚最關(guān)鍵的三點(diǎn)：

• 醫(yī)保的構(gòu)成
• 報(bào)銷范圍
• 報(bào)銷額度

01 /

醫(yī)保的構(gòu)成

根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，在職職工醫(yī)保卡的賬戶實(shí)行個(gè)人賬戶與統(tǒng)籌基金賬戶相結(jié)合。

注意：各地醫(yī)保的繳納基數(shù)和比例會(huì)有差異，上圖以北京市為例，個(gè)人需要繳納2%，公司需要繳納10%。

職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，全部計(jì)入個(gè)人帳戶。

用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)分為兩部分，一部分劃入個(gè)人帳戶，一部分用于建立統(tǒng)籌基金。劃入個(gè)人帳戶的比例一般為用人單位繳費(fèi)的30%左右

（具體比例由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)個(gè)人帳戶的支付范圍和職工年齡等因素確定）。

02 /

醫(yī)保的報(bào)銷范圍

大家之前去醫(yī)院看病時(shí)，有時(shí)會(huì)遇到刷完醫(yī)?？ê?，仍需自己再支付一部分錢，就是因?yàn)閭€(gè)人醫(yī)保賬戶報(bào)銷范圍講究“兩定點(diǎn)、三目錄”：

即在定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)藥店，藥品目錄、診療目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)目錄范圍才可報(bào)銷，超出這個(gè)范圍需要自己支付。

臨床醫(yī)療用藥有19萬多種，但當(dāng)前《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2017年版）》規(guī)定的醫(yī)保報(bào)銷的藥品僅2000余種，占比不到2%。

當(dāng)然，疾病越復(fù)雜難治，需要更多醫(yī)保范圍之外的優(yōu)質(zhì)藥品或服務(wù)設(shè)施。像床位費(fèi)、急救車費(fèi)、嬰兒保溫箱費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)、護(hù)工費(fèi)、洗理費(fèi)、門診煎藥費(fèi)以及其他特需生活服務(wù)費(fèi)用等等，都是不報(bào)銷的。

統(tǒng)籌基金就像一個(gè)大水池，將所有醫(yī)保費(fèi)用的大部分錢集中在這里，當(dāng)符合條件的人因病開銷時(shí)，就從這個(gè)大水池中提供資金援助。

主要用于用于支付特殊病種門診、住院醫(yī)療費(fèi)用中屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的費(fèi)用，不能支付普通門診費(fèi)用和全自費(fèi)項(xiàng)目的費(fèi)用。

03 /

醫(yī)保的報(bào)銷額度

既然醫(yī)保報(bào)銷的范圍限制那么多，我們?nèi)粘Ｉ钪?，看病具體能報(bào)多少呢？醫(yī)保是否夠用呢？

雖然不同地區(qū)、不同人群、不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保報(bào)銷比例不同，但醫(yī)保報(bào)銷的核心邏輯是一致的，如下圖所示：

3.1 醫(yī)保報(bào)銷的額度有起付線和封頂線

起付線：通常在幾千至幾萬元不等（各地會(huì)有差異），在起付線以下的部分需要自己承擔(dān)。

封頂線：通常在20萬元左右（各地會(huì)有差異），在封頂線以上的部分，也需要自己承擔(dān)。

3.2 中間部分又被劃分成自費(fèi)費(fèi)用、部分自付和醫(yī)保報(bào)銷

自費(fèi)費(fèi)用：主要包括部分進(jìn)口藥、特效藥，以及醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目等，需要自己承擔(dān)。

部分自付：主要包括某些藥品、檢查中需要自己支付的比例，如乙類藥品中需要個(gè)人自付的比例（不同城市可能會(huì)有差異）。

說了那么多，我們用一個(gè)公式總結(jié)：

接下來，我們?cè)倥e個(gè)例子，你就能明白到底能報(bào)多少錢。

以下是保魚君找到的2018年北京城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例，采取分段計(jì)算、累加支付的辦法，支付比例按醫(yī)院級(jí)別分別計(jì)算。

小王是在北京某公司工作，2018年6月份遭遇一場疾病，在北京某三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院住院治療，共花費(fèi)9萬元，其中2萬為自費(fèi)費(fèi)用，根據(jù)上述公式，我們可以看到費(fèi)用清單如下：

那么，小王可報(bào)銷的費(fèi)用=（90000-1300-20000）*（1-5%）=65265元。

也就是說仍有24735元（自付總占比27.5%）的費(fèi)用不能用醫(yī)保報(bào)銷！

以上可以看出，醫(yī)保的主要限制在于“兩定點(diǎn)、三目錄”、起付線與封頂線內(nèi)的部分支出。

真是不敢想象，萬一遇到大病和復(fù)雜疾病需要更高治療費(fèi)用，不能報(bào)銷的部分會(huì)給整個(gè)家庭帶來什么樣的結(jié)果。

04 /

最后想說的話

明天和風(fēng)險(xiǎn)，誰也不知道哪個(gè)先到來。

商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)是社保之外的一層保障，但不同的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)其報(bào)銷范圍是不同的，這個(gè)就需要具體問題具體分析。

總之，社保加上商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)這樣的組合，可以將家庭未來的風(fēng)險(xiǎn)盡可能降低，讓家人放心治??！

最后，保魚君在此鄭重提醒大家，在了解商業(yè)保險(xiǎn)的過程中，一定要仔細(xì)看清保險(xiǎn)合同條款，哪些保，哪些不保。

關(guān)于商業(yè)保險(xiǎn)更多的內(nèi)容，可以多關(guān)注一下保魚君以前寫過的保險(xiǎn)產(chǎn)品測評(píng)文章。